内脏脂肪面积CT 测量值对结直肠癌患者腹腔镜根治术相关指标的影响

龚建平

新余市渝水区妇幼保健院普外科 （江西新余 338000）

腹腔镜根治术不仅在手术近、远期疗效方面与开放根治术相当，且具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快和并发症少等优点，符合加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的发展趋势，已成为结直肠癌的主要治疗手段。但临床实践发现，腹腔镜根治术患者的个体疗效和恢复进程存在较大差异，其影响因素可能复杂多样。肥胖是结直肠癌发生的公认危险因素[1]，近些年肥胖患者在结直肠癌患者中的占比有逐渐升高趋势，肥胖是否对手术相关指标或手术获益产生显著影响尚不明确。内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）是一项定量评估机体肥胖程度的CT 指标，与传统体质量指数（body mass index，BMI）相比，VFA 能准确反映脂肪分布的具体信息，与外科手术的关联可能更加密切[2]。本研究探讨VFA CT 测量值对结直肠癌患者腹腔镜根治手术相关指标的影响，为临床提高手术认知水平和改善围手术期管理寻找依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年4月至2021年10月于我院普外科行腹腔镜根治术的81例结直肠癌患者的临床资料，依据术前VFA CT测量值，分为A组（VFA≥100 cm2，38例）和B 组（VFA＜100 cm2，43例）。本研究得到新余市渝水区妇幼保健院伦理委员会批准。

纳入标准：术前CT 影像学检查、术后探查和术后病理均证实为无肿瘤远处转移或盆腔种植性转移的结直肠癌；初步拟定手术方案为腹腔镜根治术，包括中转开腹术；术后病理证实达到R0切除；围手术期相关资料保存完整。排除标准：结直肠癌复发；术前接受新辅助化疗；姑息性切除术；术前营养风险筛查提示存在营养风险（NRS 2002评分≥3分）；合并严重内科疾病；术前CT 影像学或围手术期相关资料残缺。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

由同组资深手术医师进行腹腔镜根治术，手术在全身麻醉下进行，具体操作均严格遵循2018年版《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》[3]的步骤规范，必要时，如在粘连明显影响正常手术操作情况下，需及时中转开腹术，术后标本常规病理送检和进行肿瘤TNM 分期。

1.2.2 CT 测量VFA 方法和分组

术前进行全腹部CT影像学检查，仪器为美国GE公司Discovery CT750 HD型多排螺旋CT扫描仪，患者取仰卧体位，对右侧膈肌上缘至耻骨联合范围进行扫描，设置扫描参数，管电压、管电流分别为120 kV、200 mAs，层厚、层间距均为1.0 cm，螺距为1.375∶1，选取脐部相邻3～5个横截面CT图像，脂肪CT值设定为-190～-30 HU，可获取选取截面的脂肪分布成像，利用Image图像分析软件标出内脏区域（图1，黑色箭头所指部分为Image软件对内脏脂肪区域的自动着色）并自动计算VFA，VFA为内脏脂肪区域-190～-30 HU像素面积的总和，最终以选取层面的VFA平均值作为记录值，依据所得VFA的CT测量值和参考文献[4]的VFA分类方法，将81例结直肠癌患者分为A组（VFA≥100 cm2）38例和B组（VFA＜100 cm2）43例。

图1 L3～L5横截面CT 图像的脂肪分布成像

1.2.3 资料收集

依据术前VFA的CT测量值分组后，归类整理A组和B组的围手术期资料，包括人口学资料（性别、年龄）、BMI、肿瘤部位、肿瘤最大径、病理类型、分化程度、TNM分期、围手术期相关指标[手术时间、出血量、淋巴结清扫数量、中转开腹占比、术后首次排气时间、术后住院时间、并发症（吻合口瘘、切口感染、肠梗阻、肺部感染）]等指标。

1.3 评价指标

比较两组一般资料和围手术期相关指标，并采用多因素Logistic回归分析结直肠癌患者腹腔镜根治术后发生并发症的危险因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

A组BMI高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤最大径、病理类型、分化程度和TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组围手术期相关指标比较

A 组淋巴结清扫数量少于B 组，术后住院时间长于B 组，并发症总发生率高于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间、出血量、中转开腹占比、术后首次排气时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组围手术期相关指标比较

2.3 结直肠癌患者腹腔镜根治术后发生并发症的危险因素分析

根据结直肠癌患者腹腔镜根治术后有无发生并发症分为并发症组（13例）和无并发症组（68例）。经常规单因素分析，两组性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤最大径、病理类型、分化程度和TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；并发症组BMI、VFA[（25.98±2.19）kg/m2、（119.38±16.27）cm2]均高于无并发症组[（24.40±2.37）kg/m2、（86.35±11.53）cm2]（t=2.241、8.822，P=0.028、0.000）。将术后是否发生并发症作为因变量（发生=1，无发生=0），将经常规单因素分析P＜0.2的指标（年龄、BMI、肿瘤部位、VFA）作为自变量。多因素Logistic回归分析显示，VFA是结直肠癌患者腹腔镜根治术后发生并发症的危险因素（OR=2.037，95%CI=1.206～4.259），见表3。

表3 结直肠癌患者腹腔镜根治术后发生并发症的危险因素分析

3 讨论

结直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，早期可无症状或症状缺乏特异性，随病灶进展可引起排便习惯异常、便血、腹泻和局部腹痛等症状，尽早诊断治疗是改善预后的关键。腹腔镜根治术是治疗结直肠癌患者的标准术式，尽管手术技术层面日趋成熟规范，但仍有部分患者并发症相对突出，进而影响术后恢复进程，增加医疗负担，并使手术获益下降。临床普遍认为，肥胖可能是结直肠癌患者术后恢复时间延长的影响因素之一，原因在于肥胖患者的手术解剖操作难度相对更高，耗时更长，软组织易渗血等。BMI 是目前国际上衡量人体肥胖的常用指标，但并无充足循证医学证据表示BMI 与结直肠癌患者术后恢复进程存在必然联系。

VFA 是近些年外科领域用来衡量肥胖的新型指标，借助CT 腹部平扫可进行定量测量，准确区分皮下脂肪组织和内脏脂肪组织，与BMI、腰围、腹围等常规肥胖指标相比，VFA 可更准确反映机体脂肪分布特点，临床将VFA ≥100 cm2定义为内脏肥胖[5]。本研究结果显示，与B 组（VFA＜100 cm2）比较，A 组（VFA ≥100 cm2）的淋巴结清扫数量更少，住院时间延长，并发症发生率更高，与杨修伟等[6]报道相符，提示内脏肥胖患者术中淋巴结清扫难度增加，且面临更高的并发症发生风险，不利于术后恢复。本研究多因素Logistic回归分析显示，VFA 是结直肠癌患者腹腔镜根治术后发生并发症的危险因素（OR=2.037，95%CI=1.206～4.259），而BMI 与并发症发生无明显相关，充分表明与BMI 相比，VFA 能更有效预测并发症的发生。分析原因为：（1）内脏肥胖患者肠系黏膜上的脂肪附着量较多，腔镜手术下可能难以准确辨别淋巴结和脂肪粒，进而影响淋巴结检出数量，淋巴结清扫数量偏少可能会增加术后复发转移的风险[7]；（2）吻合口瘘和切口感染是结直肠癌患者术后的最常见并发症，以吻合口瘘为例进行分析，一般而言，直肠癌尤其是中低位直肠癌的吻合口瘘发生率比结肠癌更高，但无论何种肿瘤部位，精细化手术操作和良好的消化道吻合是预防吻合口瘘发生的关键[8]，患者内脏脂肪过多不仅使手术操作难度增加，而且因吻合处的严密性相对较差、局部张力和牵拉力较大，可能会增加吻合口瘘的发生风险[9]。此外有报道[10]发现，内脏肥胖对结直肠癌手术患者的预后不利，表现为总生存期、无病生存期缩短，但也有报道[11]认为肥胖对直肠癌患者术后生存情况无显著影响，造成上述差异的原因可能与样本量选择、患者自身机体营养、免疫状况等因素有关，故VFA 与结直肠癌手术患者的预后状况之间的关系仍有待进一步证实。本研究的不足在于：样本量偏少，且病例来源单一；回顾性研究的证据等级相对偏低，后续需开展多中心、多样本量的前瞻性研究进行深入论证。综上所述，术前CT 测量VFA 能准确评估腹部内脏脂肪信息，VFA ≥100 cm2可能会影响腹腔镜根治术中的淋巴结清扫数量，增加并发症发生风险，延长住院时间，使手术获益下降，临床需予以重视，制定围手术期相关干预策略，以改善内脏肥胖患者的术后恢复进程。