关节镜辅助下髌骨针内固定对髌骨骨折患者骨代谢和血清透明质酸表达的影响

涂名实 黄孝斌 何 宇

1 湖北省洪湖市人民医院骨科 433200； 2 华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科

髌骨骨折是骨科常见的骨折类型，多由间接或直接的暴力导致。随着建筑业和交通运输业的发展，髌骨骨折发病例数呈逐年上升趋势。手术固定治疗是当前髌骨骨折常见的治疗方案，多应用切开复位髌骨针张力带固定为主，能够恢复髌骨解剖学结构，从而促进患者骨折愈合，改善膝关节功能状态[1]。然而临床实践发现，对髌骨骨折患者采取常规切开复位髌骨针内固定术，其创伤较大，尤其是一些老年患者，由于骨质疏松现象，大大延长了康复时间[2]。随着临床科学技术的发展，关节镜逐渐被应用至各种骨科手术中，能够更精确地对关节面进行复位，创伤轻微，更有利于患者术后康复[3]。研究发现[4]，有两种细胞在骨代谢中起着重要的作用，一种是吸收骨基质的破骨细胞，另一种是合成骨基质的成骨细胞，骨代谢水平越好，会使骨折患者康复更加快速。血清透明质酸是一种大分子葡萄氨基多糖，主要由间质细胞合成，是关节液及软骨基质的主要组成成分，关节液中透明质酸主要由滑膜衬里细胞的B型细胞产生[5]。滑液中正常浓度及正常属性的透明质酸对维持关节功能起着重要作用。因此观察髌骨骨折患者骨代谢和血清透明质酸表达对其预后评价具有重要价值。以往研究发现[6]，应用关节镜辅助手术能够减少患者术中出血量，促进康复。但是关节镜辅助下髌骨针内固定是否能够提升髌骨骨折患者术后骨代谢程度和血清内透明质酸的表达尚无明确定论。因此，本文选取我院2016年10月—2021年10月收治的60例髌骨骨折患者为观察对象，探讨关节镜辅助下髌骨针内固定对髌骨骨折患者骨代谢和血清透明质酸表达的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年10月—2021年10月收治的60例髌骨骨折患者为观察对象，所有患者均需手术固定治疗，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组30例。纳入标准：所有患者均经临床诊断和X线、CT等影像学诊断确诊为髌骨骨折，符合手术指征，需择期进行手术；年龄≥18岁；对本研究知情并签署同意书。排除标准：粉碎性骨折者；非Pilon骨折者；压缩性骨折者；合并严重心脑血管疾病或重要脏器功能障碍者；合并精神疾病者；合并恶性肿瘤者；不能配合研究或中途退出者。本研究经我院伦理委员会批准。两组患者一般资料对比无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组：应用传统切开复位髌骨针内固定治疗，具体方法为：采取连续硬膜外麻醉，进行常规消毒铺巾，在膝关节前正中进行纵向切口，完全将骨折端暴露，清理断端和关节腔淤血，对骨折处进行复位，应用2枚髌骨针与骨折面垂直平行穿过上下级，髌骨针尾孔穿过钢丝八字交叉绕过髌骨针尖端后收紧打结，剪断多余钢丝尾端及髌骨针尖端，掰断髌骨针尾部，保证骨折线对合紧密，应用X线进行透视，确认复位固定满意、关节平整后对软组织进行修补，常规放置引流管后将切口缝合。观察组：应用关节镜辅助下髌骨针内固定治疗，具体方法为：与对照组患者采取相同麻醉方式，并在常规铺巾消毒之后，将气囊止血带进行固定，取膝前外及前内侧关节镜入路，置入IM4000康美林弗泰克关节镜后，冲洗关节腔淤血，探查骨折实际情况，并利用关节镜观察患者是否存在交叉韧带损伤和半月板损伤，对关节腔内组织结构进行修复，清理细碎骨块、血凝块和骨折断端髌骨以及骨块之间的软组织。在关节镜监视下对患者进行手法髌骨复位，并闭合撬拨复位关节面，并应用X线透视，确保关节平整，复位准确，应用点状复位钳经皮进行髌骨断端固定，应用2枚髌骨针与骨折面垂直平行穿过上下级，髌骨针尾孔端做小切口暴露尾孔，采用麻醉穿刺导针经皮微创穿刺引导钢丝穿过髌骨针尾孔，钢丝八字交叉绕过髌骨针尖端后收紧打结，剪断多余钢丝尾端及髌骨针尖端，掰断髌骨针尾部，钢丝结处皮肤做小切口后将钢丝放置在筋膜下，X线及关节镜监视下确保骨折复位良好。随后缓慢活动患者膝关节，观察是否存在钢丝松动或骨折移位现象，缝合切口。

1.3 观察指标 (1)观察并记录两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间以及住院时间。(2)膝关节活动度：应用关节量角器对术前与术后3个月患者的外旋度数、内旋度数以及屈伸度数进行测量，需要测量最大弧度。(3)膝关节功能：于术前与术后3个月应用膝关节主观(IKDC)评分、膝关节功能(Lysholm)评分检测患者膝关节功能。其中IKDC评分可评价前交叉韧带损伤程度，包括体育活动、功能和症状3个项目，共计100分，得分越低代表患者膝关节功能越差[7]；Lysholm评分包括下蹲受限、上楼梯困难、肿胀、绞索、支撑、不稳定、疼痛和跛行8项，共计100分，患者得分越低代表膝关节功能越差[8]。(4)观察并记录两组患者手术前后抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRAP-5b)、Ⅰ型胶原羧基端交联端肽(CTx)、血清透明质酸(HA)表达水平。于手术前后采集所有患者清晨空腹静脉血5ml，离心后置于冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附法(ELISA，赛默飞公司)检测TRAP-5b、CTx以及HA水平，严格依据实验操作步骤进行检测。

2 结果

2.1 两组患者术中和术后情况对比 观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、骨折愈合时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中和术后情况对比

2.2 两组患者手术前后膝关节活动度对比 术前两组患者外旋度数、内旋度数以及屈伸度数对比无明显差异(P>0.05)；术后两组患者外旋度数、内旋度数以及屈伸度数均增加，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后膝关节活动度对比

2.3 两组患者手术前后TRAP-5b、CTx、HA水平对比 手术前后两组患者TRAP-5b、CTx对比无明显差异(P>0.05)；术前两组患者HA水平对比无明显差异(P>0.05)，术后两组患者HA均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后TRAP-5b、CTx、HA水平对比分)

2.4 两组患者手术前后膝关节功能对比 手术前两组患者IKDC 评分、Lysholm评分对比无明显差异(P>0.05)；手术后两组患者IKDC 评分、Lysholm评分均明显升高，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后膝关节功能对比分)

3 讨论

髌骨骨折临床治疗基本原则以恢复关节面平整、维持关节面解剖复位和早期功能锻炼为主要原则，从而最大限度地恢复患者膝关节功能。以往临床上常用的传统切开复位髌骨针固定术切口瘢痕较大，而且术中髌骨软骨暴露时间较长，软组织分离较多，因此术后并发症发生风险较高，进而对患者术后生活质量产生负面影响。随着临床医学的发展，关节镜辅助下髌骨针内固定以其微创性、便捷性受到越来越多临床学者欢迎，也为髌骨骨折治疗提供了新方向[9]。李明等[10]研究发现，对胫骨后外侧平台骨折患者应用关节镜辅助复位内固定治疗能够改善患者下肢功能，减轻术后疼痛感。因此，本文对我院髌骨骨折患者应用关节镜辅助下髌骨针内固定治疗，希望能够为临床提供参考意见。

本文结果表明，观察组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、住院时间明显少于对照组(P<0.05)。由此证明，应用关节镜辅助下髌骨针内固定能够减少髌骨骨折患者术中出血量，缩短手术时间，促进患者早日康复，这主要与该手术方式的微创性和术后早期功能锻炼有关。关节镜辅助下手术过程中会尽量应用关节镜辅助，注意关节平整性，进而达到解剖复位要求，也能够减少术中对于髌骨周围软组织带来的损伤，缩短手术时间及组织暴露时间，进而缩短患者术后康复时间。但是关节镜辅助下髌骨针内固定术野具有一定局限性，对于粉碎性骨折患者依然需要进行切开复位固定术，因此临床上使用此种手术方式的过程中要严格掌握患者的手术适应证[11]。本文中，术后两组患者外旋度数、内旋度数以及屈伸度数均增加，且观察组高于对照组(P<0.05)；术后两组患者IKDC 评分、Lysholm评分均明显升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。由此证明，应用关节镜辅助下髌骨针内固定手术能够提升患者术后远期膝关节活动度，进而提升膝关节功能。这是因为，关节镜下微创髌骨针内固定术以微创技术理念作为指导，结合坚强内固定和解剖复位技术，弥补了开放手术中存在的不足，能够让术后患者早日进行功能锻炼，促进髌骨骨折愈合，减轻术后疼痛感，改善膝关节功能[12]。关节镜下髌骨针内固定手术与传统切开复位固定手术相比优势包括：(1)能够更加清晰地探查软骨和骨折端损伤情况，提升关节复位准确性，并且能够及时清除游离组织，确保关节面平整[13]。(2)关节外入路，手术切口较小，能够在减少出血量的同时，降低组织损伤，避免对于髌骨的血供系统造成二次医源性破坏。(3)手术者能够在关节镜直视下进行操作，减少X线机使用次数，降低对患者的辐射量。

TRAP-5b与CTx是临床近年来发现的骨吸收和破骨细胞活性的良好标志物，能够反映不同生理状态下骨代谢情况[14]。透明质酸属黏多糖物质，是关节液及软骨基质的主要组成成分，对于关节功能的维持具有重要作用。本文结果发现，手术前后两组TRAP-5b与CTx无明显变化，证明无论何种手术对于患者的骨代谢均不会产生不良影响。而观察组患者术后HA水平更高，证明应用关节镜辅助下髌骨针内固定能够减轻患者关节损伤，进而提升血清透明质酸含量，促进患者骨折愈合[15]。

综上所述，关节镜辅助下髌骨针内固定手术能够减少患者术中出血量，缩短患者手术时间及骨折愈合时间，提升患者术后远期膝关节活动度与关节功能，进而提升患者机体内血清透明质酸表达水平，促进其康复，值得临床推广应用。