血液灌流联合连续性静—静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎伴急性肾损伤的临床疗效

陈 蓉 陈建平 方梦婕

三明市第二医院肾内科，福建省永安市 366000

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)有10%～20%可发展成重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)，其常合并休克、低血压、呼吸困难、肾衰竭等器官功能障碍，病死率较高[1]。在SAP初期，一方面由于体液减少或丢失，导致有效循环血容量不足，出现低血容量休克[2-3]，进而出现急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)。另一方面由于胰腺微循环障碍及炎性因子的共同作用，导致全身出现炎性反应，造成血流动力学改变与血管内皮损伤，进一步促进AKI的发生。连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy，CRRT)因其具有持续性清除炎症介质、维持内环境稳定、改善血管内皮功能、血流动力学稳定等特点，是治疗SAP的重要方式，且效果较为显著[4-5]。但因CRRT治疗对内源性或外源性毒素清除效果较差，往往需联合其他血液净化方式。血液灌流(Hemoperfusion，HP)系通过灌流器吸附毒素、代谢产物，可进一步清除炎症介质，提高临床疗效。本文拟探讨HP联合CRRT治疗SAP合并AKI患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入2018年1月—2021年10月我院收治的SAP伴AKI患者60例作为观察对象。根据治疗方案的不同将其分为对照组与观察组，每组30例。对照组中男20例，女10例，平均年龄(50.82±6.21)岁，平均病发至入院时间(9.36±1.12)h，病因：酒精性4例、胆源性9例、高脂血症14例、其他原因3例，平均急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)评分(20.64±3.05)分。观察组中男22例，女8例，平均年龄(49.53±7.33)岁，平均病发至入院时间(10.08±1.31)h，病因：酒精性5例、高脂血症13例、胆源性10例、其他原因2例，平均APACHEⅡ评分(21.04±2.98)分。两组患者基线资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本研究所有患者均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2 选择标准 所有患者均符合急性重症胰腺炎的诊断标准，具体参照《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》中的诊断标准[6]。同时需满足急性肾损伤诊断标准，满足以下情况之一可诊断急性肾损伤：(1)48h内血肌酐升高≥26.5μmol/L；(2)确认或推测7d内血肌酐较基础值≥50%；(3)尿量减少[<0.5ml/(kg·h)，持续≥6h]。排除标准：(1)急、慢性感染性疾病；(2)凝血功能障碍、血小板<60×109/L、出血性疾病；(3)恶性肿瘤；(4)对灌流器及相关材料过敏者；(5)低血压、休克、昏迷、精神异常者；(6)严重心、肝、呼吸功能不全者。

1.3 方法 对照组给予基础治疗措施，主要包括禁食及禁饮、心电监护监测生命体征、吸氧、留置胃管胃肠减压、灌肠、全肠外营养支持治疗、止痛、抗感染、制酸、抑制胰腺分泌、液体复苏、抗休克、维持水电解质酸碱平衡，必要时进行机械通气治疗。在充分内科治疗的基础上，给予CRRT治疗，模式采用连续性静—静脉血液滤过(CVVH)，均行右股静脉双腔导管留置(采用Seldinger技术，双腔导管均为舒贝康血液透析专用导管)，血滤机为费森尤斯Multifiltrate，AV600S血滤器，血流量220～250ml/min，置换液速度2 000ml/h，置换液配方：4 000ml/袋，其中生理盐水3 000ml，5%葡萄糖0～250ml，注射用水750～1 000ml，10%氯化钾0～20ml(根据血钾水平调整)，10%葡萄糖酸钙30～40ml(根据血钙水平调整)，25%硫酸镁3.2ml。抗凝剂为低分子肝素钠首剂5 000U，每4～5h根据凝血功能决定追加剂量，超滤量需根据患者血压、容量负荷、尿量、体重等个体化调整，治疗时间为首次24h，然后隔日12h，临床观察1周。研究组在对照组基础上联合HP治疗。灌流器型号为HA330型，先串联灌流器与血滤器，完成HP治疗，抗凝剂方案为(普通肝素钠首剂30mg，追加6～10mg/h)，血流量200～220ml/min，治疗时间3h，治疗结束取下灌流器，再行CVVH治疗，CVVH治疗与对照组一致。

1.4 观察指标 (1)对比两组临床疗效[7]：显效:腹痛消失，相关临床指标(胰腺影像学、淀粉酶、血象、血气等)恢复正常，APACHEⅡ评分下降超过50%，尿量达1 000ml/d以上，血肌酐下降超过30%；有效:腹痛有所改善，临床相关指标有所恢复，APACHEⅡ评分下降30%～50%，尿量达500ml～1 000ml，血肌酐下降20%～30%；无效:症状未见减轻，实验室指标未降低,APACHEⅡ评分下降<30%，尿量<500ml，血肌酐无下降甚至恶化。(2)对比两组治疗前后尿肾损伤分子-1(KIM-1)、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NAGL)以及血清内皮素-1(ET-1)、血管内皮生长因子(VEGF)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的变化，均采用ELISA法检测，试剂盒均由英国Gene公司提供。(3)观察两组不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组临床有效率对比 治疗后对照组显效16例，有效5例，无效9例，临床有效率为70.00%；而观察组显效22例，有效6例，无效2例，临床有效率为93.33%；两组对比差异有统计学意义(χ2=5.455，P=0.020)。

2.2 两组治疗前后尿KIM-1、NAGL对比 治疗后两组尿KIM-1、NAGL均较治疗前下降，且观察组较对照组更低(P<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后尿KIM-1、NAGL对比

2.3 两组治疗前后血清ET-1、VEGF对比 治疗后两组血清ET-1、VEGF均较治疗前下降，且观察组较对照组更低(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后血清ET-1、VEGF对比

2.4 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α对比 治疗后两组血清IL-6、TNF-α均较治疗前下降，且观察组较对照组更低(均P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α对比

2.5 两组不良反应发生情况对比 对照组出现低血压1例，不良反应发生率为3.33%；观察组出现低血压2例，堵管1例，不良反应发生率为10.00%；两组对比差异无统计学意义(χ2=0.306，P=0.580)。

3 讨论

SAP是由各种不良因素导致胰蛋白酶不断活化与胰腺自身消化，可引起胰腺与周围组织出现水肿、出血、坏死，进一步激活体内单核巨噬细胞、中性粒细胞等，释放体内多种炎症因子(如IL-6、TNF-α等)，导致全身炎症反应综合征，最终损伤各个脏器。SAP存在严重腺泡损伤，可释放多种活化状态的胰酶，造成血管内皮损伤，同时全身炎症反应亦可导致血管内皮损伤因子(如VEGF、ET-1)表达增加。肾脏对炎症反应、内皮损伤、缺血等均较为敏感，过多的炎症因子可引发肾脏血流动力学紊乱，损伤肾脏内皮细胞，激活凝血系统，造成肾脏微循环障碍，最终引发AKI。因此，积极控制炎症反应，尽可能减少炎症因子释放，改善血管内皮损伤，对于改善SAP合并AKI患者的预后具有重要意义。

CVVH一方面能够通过对流方式缓慢、持续清除水分与溶质，另一方面可通过吸附作用清除较大分子炎症介质，从而达到维持机体内环境稳定，减轻炎症反应的目的，其对SAP的治疗效果显著[8-9]。HP系利用树脂灌流器与活性炭对内源性或外源性毒素进行特异性吸附，可进一步清除体内炎症介质，同时可迅速降低胰酶水平，降低对组织器官的损害。有研究发现[10-11]：与单纯CVVH治疗相比，HP联合CVVH治疗高脂血症性SAP可明显降低炎症介质，缓解症状，改善其预后。亦有研究发现[12]：与常规药物治疗相比，HP联合CVVH治疗可明显降低SAP伴全身炎症反应综合征患者炎症因子表达，改善其预后。而本文结果发现，与对照组比较，观察组临床有效率明显提高；与治疗前比较，治疗后观察组肾功能(尿KIM-1、尿NAGL)、血管内皮功能(血清VEGF、ET-1)、炎症因子(血清IL-6、TNF-α)均降低，且上述指标明显低于对照组，说明与单独应用CVVH治疗相比，采用HP联合CVVH治疗SAP合并AKI，可明显改善血管内皮功能，减轻肾小管损伤及炎症反应，提高临床疗效。

综上所述，HP联合CVVH治疗SAP合并AKI患者的临床疗效确切，可明显改善血管内皮功能，减轻炎症反应，从而达到保护肾功能的作用，值得临床推广应用。