消化性溃疡反复出血危险因素分析

何凤 蓝宇

消化性溃疡(PU)是一种常见的多发病[1]，出血是其常见的并发症之一，具有病情进展迅速且起病急的特点，临床主要表现为呕血、黑便、血便等，严重者会导致休克或死亡。虽然近年来PU出血的疗效得到了提高，但再次出血成为影响患者生活质量和生命安全的重要因素。有研究表明，幽门螺杆菌(Hp)感染和使用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)是引起PU及其并发症的主要危险因素[2-4]。本研究旨在探讨PU反复出血与Hp感染及服用NSAIDs之间的关系，为预防和治疗PU反复出血提供参考，报道如下。

对象与方法

1.对象：纳入2018年4月～2019年12月我院收治的181例PU并急性上消化道出血(UGIH)患者，其中男135例、女46例，年龄19～89岁，平均年龄(51.40±18.41岁)。纳入标准：(1)符合UGIH确诊标准，皆因呕血和(或)黑便入院，呕吐物和(或)大便潜血试验检查结果为阳性；(2)经内镜检查明确诊断为PU合并UGIH。排除标准：(1)急性大出血入院后死亡；(2)合并有心、肺、肾等器官严重疾病；(3)血液系统疾病；(4)胃癌、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血及胃肠道肿瘤；(5)卓-艾综合征。将181例患者按照是否再出血分为再出血组(68例)和出血组(113例)，根据溃疡类型分为十二指肠溃疡组(DU组，132例)、胃溃疡组(GU组，32例)及复合溃疡组(CU组，17例)，按照年龄范围划分为青年组(58例)、中年组(78例)及老年组(45例)，根据有无腹痛症状分为腹痛组(99例)和无腹痛组(82例)。本研究已通过我院伦理委员会审核批准，所有患者及家属均知情同意。

2.方法：收集所有患者的一般临床资料(性别、年龄、吸烟史、饮酒史及嗜食辛辣、生活无规律情况)、Hp感染情况、NSAIDs用药情况。年龄范围中19～39岁定义为青年，40～65岁定义为中年，>65岁定义为老年。

结 果

1.再出血组与出血组患者一般临床资料比较：181例PU合并UGIH患者中再出血发生率为37.57%(68例)。再出血组男性、饮酒史患者比例均高于出血组(P<0.05)。其余项目比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 再出血组与出血组患者一般临床资料比较[例，(%)]

2.再出血组与出血组患者Hp感染率及NSAIDs使用率比较：181例PU合并UGIH患者Hp感染率为60.22%(109例)，NSAIDs使用率为40.88%(74例)。再出血组患者Hp感染率(75.00%，51例)明显高于出血组(51.33%，58例；χ2=9.931，P=0.002)，但再出血组患者NSAIDs使用率(38.24%，26例)与出血组(42.48%，48例)比较差异无统计学意义(χ2=0.316，P=0.574)

3.PU合并UGIH患者再出血影响因素分析：Logistic回归分析结果显示，性别(OR=0.430，95%CI0.201～0.918，P=0.027)、饮酒史(OR=2.248，95%CI1.143～4.421，P=0.041)、Hp感染(OR=4.024，95%CI1.905～8.500，P=0.002)是PU合并UGIH患者再出血的独立危险因素。

4.不同溃疡类型组患者再出血率比较：181例PU合并UGIH患者中DU组132例(72.93%)，GU组32例(17.68%)，CU组17例(9.39%)。3组患者再出血率比较差异有统计学意义(χ2=8.544，P=0.014)，其中DU组患者再出血率(43.94%，58例)显著高于GU组(18.75%，6例；P<0.05)，但CU组患者再出血率(23.53%，4例)与其余两组分别比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

5.不同溃疡类型组患者Hp感染率及NSAIDs使用率比较：3组患者Hp感染率(χ2=13.691，P=0.001)和NSAIDs使用率(χ2=7.379，P=0.025)比较差异均有统计学意义。DU组(63.64%，84例)及CU组(64.71%，11例)患者Hp感染率均显著高于GU组(28.13%，9例；P<0.05)，而DU组与CU组患者Hp感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)。GU组(56.25%，18例)及CU组(58.82%，10例)患者NSAIDs使用率显著高于DU组(34.85%，46例；P<0.05)，而GU组与CU组患者NSAIDs使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

6.不同年龄范围组患者Hp感染率及再出血率比较：青年组、中年组和老年组患者Hp感染率分别为79.31%(46例)、51.28%(40例)和40.00%(18例)。青年组患者Hp感染率均显著高于中年组和老年组(P<0.05)，青年组Hp阳性患者再出血率(43.48%，20例)显著高于Hp阴性患者(0，0例；P<0.05)。中年组Hp阴性患者再出血率(36.84%，14例)与Hp阳性患者再出血率(40.00%，16例)、老年组Hp阴性患者再出血率(29.63%，8例)与Hp阳性患者再出血率(55.56%，10例)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

7.不同年龄范围组患者NSAIDs使用率及再出血率比较：青年组、中年组和老年组患者NSAIDs使用率分别为6.90%(4例)、46.15%(36例)和75.56%(34例)。青年组、中年组和老年组患者NSAIDs使用率依次升高(P<0.05)。中年组有NSAIDs用药史患者再出血率(38.9%，14例)与无NSAIDs用药史患者再出血率(38.1%，16例)、青年组有NSAIDs用药史患者再出血率(25.0%，1例)与无NSAIDs用药史患者再出血率(35.2%，19例)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。老年组有NSAIDs用药史患者再出血率(26.5%，9例)显著低于无NSAIDs用药史患者(63.6%，7例；P<0.05)。

8.腹痛组与无腹痛组患者再出血率、Hp感染率及NSAIDs使用率比较：腹痛组患者再出血率、Hp感染率、NSAIDs使用率均高于无腹痛组(P<0.05)。见表2。

表2 腹痛组与无腹痛组患者再出血率、Hp感染率及NSAIDs使用率比较[例，(%)]

讨 论

PU是常见的胃肠道疾病之一，其常见并发症为上消化道反复出血，有文献报道，首次出血后再出血率约为10%～20%，再出血是病死率重要的预测因素之一[5]，已获得临床上的广泛关注。国内外研究表明，Hp感染、服用NSAIDs、非正规治疗是其主要的外源性致病因素，但对其与PU患者反复出血的关系问题，目前依然存在许多争议。

本研究结果显示，再出血组男性患者比例显著高于出血组，与向四国等[6]的研究结果一致，其研究发现，除性别外，长期吸烟、嗜酒、嗜食辛辣均为PU合并UGIH的危险因素，而在本研究中，只有嗜酒是PU反复出血的独立危险因素。Hp感染与PU关系密切已被广泛接受，Hp致病机制复杂，首先通过鞭毛移动并黏附、定植于黏膜上皮，而后产生的各种毒力因子和炎性因子等在不同程度上损害黏膜，并且促使宿主黏膜组织发生免疫反应炎症改变，然而这种免疫反应不足以清除Hp，反而会促进Hp激活相应调节轴，诱导调节性T细胞，并建立持续感染，进一步促进对过敏原耐受[7-8]。Hp长期感染可导致溃疡形成，可严重损伤胃黏膜，使其修复下降、溃疡愈合缓慢，增加再出血的几率[9]。本研究证实，Hp感染为PU反复出血的独立危险因素，PU再出血组患者Hp感染率高达75%，追问患者病史，大部分患者前次溃疡出血治疗过程中未检测Hp情况，患者不清楚Hp感染与PU的关系，未引起足够重视，还有部分患者在前次溃疡出血治疗过程中发现Hp感染并行根除治疗，但治疗后未复查，不了解Hp是否根除。因此，我们对所有PU出血入院患者均进行Hp感染筛查，因院外或急诊应用大量PPI治疗，存在假阴性可能，对13C呼气试验和(或)内镜下Hp检测(包括快速尿素酶法、病理活检)阴性患者，加强患者出院教育，注意门诊随访，溃疡治疗疗程结束后，停药1个月后复查13C呼气试验。对于住院过程中及出院后复查明确的Hp感染患者，均给予标准四联Hp根除药物治疗14天，以提高PU出血患者Hp根除率，降低溃疡复发及再出血率，我国Hp共识意见也强调对此类人群应积极进行根除治疗[10]。

值得注意的是，在根据年龄范围分段研究中我们发现，老年患者NSAIDs使用率显著高于中年及青年患者。Arroyo等[11]研究表明，老年人PU的重要危险因素之一就是NSAIDs的使用，但在本研究中老年使用NSAIDs患者再出血率反而显著低于未使用NSAIDs药物老年患者，两组间再出血率比较存在显著差异。这与Hasselgren等[12]在瑞典的研究一致，出现此现象的原因可能为，PU出血入院的老年患者在院治疗期间，医生会评估患者NSAIDs使用必要性，无明确适应证的患者会建议停用NSAIDs，有心脑血管疾病或心脑血管疾病高危因素等适应证患者，确需长期应用NSAIDs作为一级或二级预防用药患者，医生会据其病情需要行根除Hp治疗，且出院时会建议常规加用PPI治疗，以降低PU复发风险。而我们对45例老年患者院前PPI使用情况的调查也印证了此说法，在34例PU出血应用NSAIDs药物的老年患者中，院前常规PPI应用人数为19例(55.88%)，而未长期应用NSAIDs药物的11例患者中，常规PPI治疗者仅2例(18.18%)，两组间存在显著差异。以上结果间接证明应用PPI的确可降低NSAIDs相关PU再出血风险，与Hasselgren等[12]、Lin等[13]的研究结果一致。上述研究发现，PPI的应用可降低64%PU再出血风险，同时PPI的应用是预防再出血的独立保护因素。本研究中，在根据年龄范围分段研究中发现，青年组PU出血入院患者Hp感染率为79.31%，显著高于中年组和老年组患者。在青年组患者中，Hp阳性患者再出血率显著高于Hp阴性患者，说明青年Hp感染为PU再出血的重要影响因素，根除Hp治疗可显著降低患者再出血率。在根据患者有无腹痛症状的分组分析显示，腹痛组患者再出血率显著高于无腹痛组患者，进一步分析腹痛症状与Hp感染、NSAIDs使用情况关系可看出，腹痛组患者Hp感染率显著高于无腹痛组，而腹痛组患者NSAIDs使用率显著低于无腹痛组，这也印证了之前的分析结果，Hp感染相关PU患者腹痛症状明显、再出血率高，而NSAIDs相关PU患者多无腹痛症状、但再出血率低，与Hasselgren等[12]的研究结果一致。

综上所述，Hp感染显著增加PU再出血率，临床诊疗中应加强Hp阳性PU患者根除治疗及随访，提高PU患者Hp根除率，以减少溃疡出血复发。老年患者NSAIDs使用率逐年增加，显著增加老年患者PU出血风险，但Hp根除及PPI使用可降低PU再出血率。