黄新城 何 洁 张海丽 姚 晔▲
1.南昌市第一医院检验科,江西南昌 330008;2.南昌市第一医院内分泌科,江西南昌 330008
糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损,或两者兼有引起的以高血糖为特征,长期高血糖,导致各种组织,特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍的代谢性疾病。2017年全球成人糖尿病患病人数约4.25 亿,预计到2045年,糖尿病患者将可能达到6.29 亿。该病依据发病原因可分为1型糖尿病、2 型糖尿病两种,其中2 型糖尿病更为常见。2 型糖尿病作为主要类型,占到糖尿病总数的90%以上,2 型糖尿病以胰岛素抵抗或β 细胞功能缺陷为特点。截至2018年我国约有1.14 亿糖尿病患者,患病人数居世界首位。糖尿病可引发并发症,而且并发症种类极多,2 型糖尿病合并的糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、冠心病、视网膜病变、高脂血症、高尿酸等并发症,并发症的发病率居高不下。糖尿病已成为威胁人类健康的第三大慢性非传染性疾病,对人类生命健康危害极其凶险,严重影响生活质量,发病率呈现逐年上涨的趋势,成为威胁人类健康的世界公共卫生问题,消耗了大量的医疗资源,给社会带来沉重的经济负担。但我国该病诊断率较低,仅有30%~40%,即每10 位患有糖尿病的患者仅有3~4 人知晓自己患有该病。糖尿病患者生活质量较差,受并发症、漏检、血糖控制、糖尿病知识掌握度、用药情况的影响,没有得到良好的治疗控制。故2 型糖尿病早期诊断尤其重要,而糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、糖化血清蛋白(glycosylated serum protein,GSP)、C 肽(C-peptide,C-P)中单独某一项有它不足之处:HbA1c 假性降低或升高影响因素多,加之HbA1c 并不能全面反映病情变化,故单独检测不能作为该病有效的检测手段;GSP 反映患者2~3 周内葡萄糖水平,不受血糖变化的影响,弥补了HbA1c 的不足,但当患者进食后,GSP 值无明显波动,故不能用以指导患者每日降糖量及胰岛素使用量;人体中C-P 水平并不会因外源胰岛素的摄入而受到影响,半衰期与胰岛素相比较长,三项指标单一检测往往不能对2 型糖尿病患者的病情做出及时准确的反馈。基于此,本研究分析了HbA1c、GSP、C-P 联合检测在2 型糖尿病诊疗中的价值以及联合检测的意义。
选取2020年1月至12月南昌市第一医院临床检测血糖结果超过临界值最高值的50 例疑似糖尿病者作为病例组,选取同期50 例体检检查结果正常的健康者作为对照组。病例组中,男27 例,女23 例;年龄50~60 岁,平均(50.19±4.41)岁。对照组,男22例,女28 例;年龄50~60 岁,平均(51.32±5.18)岁。两组的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究经本医院医学伦理委员会批准(审批编号:科研2021013),参与研究者知情同意。纳入标准:①所有患者自主同意参与本研究;②患者均符合《2 型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019)》中糖尿病的诊断标准;③交流正常者。排除标准:①确诊感染者;②手术或隐性炎症者;③严重心血管疾病者;④精神病史或家族史者。
1.2.1 主要仪器、试剂、药物 全自动生化分析仪:日本株式会社日立高新技术,型号:日立LABOSPECT 008 AS;全自动电化学发光免疫分析仪:罗氏诊断产品有限公司,型号:Cobas e601;低速离心机:北京京立离心机有限公司,型号:LDZ5-2;GSP 检测试剂盒:批号2019112201,使用期限12 个月,生产厂家为瑞源生物科技有限公司;HbA1c 检测试剂盒:批号201114101,使用期限12 个月,生产厂家为美康生物科技股份有限公司;C-P 检测试剂盒:批号00414878,使用期限15 个月,生产厂家为罗氏诊断股份有限公司(Roche Diagnostics GmbH);血糖检测试剂盒:批号20210914,使用期限18 个月,生产厂家为美康生物科技股份有限公司。
1.2.2 标本采集 对所有研究对象均同时空腹8~10 h,于次日清晨采集静脉血3 ml,在1 h 内应用低速离心机(3000 r/min,离心10 min,离心半径18 cm)后分离血清,用于检测血糖、GSP 和C-P。同时抽取乙二胺四乙酸二钾(ethylenediamine tetraacetic acid dipotassiumsalt,EDTA-2K)抗凝血2ml 用于检测HbAlc。
1.2.3 检测方法 HbAlc 检测方法:胶乳增强免疫比浊法;GSP 检测方法:四氮唑蓝显色法检测含量;C-P 检测方法:化学发光夹心法原理;葡萄糖检测方法:己糖激酶法。
(1)比较治疗前两组HbA1c、GSP、C-P 水平。(2)以空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)和口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)检查结果为金标准,比较HbA1c、GSP、C-P 单一检测及联合检测疾病的诊断效能。①依据检验试剂盒说明书的临界值对HbA1c,GSP,C-P 阳性率进行评价。HbAlc 临界值3.8%~5.8%;GSP 临界值:1.7~2.5 mmol/L;C-P 临界值:1.1~4.4 μg/L。超过临界值范围判断为阳性,否则为阴性。结果为临界值的重复检测三次再判断。②糖尿病。超过FBG 临界值3.89~6.11 mmol/L和OGTT餐后1 h 血糖3.9~6.1 mmol/L、餐后2 h 血糖3.9~7.8 mmol/L最高值时,依据《2 型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019)》中糖尿病的诊断标准进行评价。(3)灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100.00%,准确度=(真阳性+真阴性)/总例数×100.00%,特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100.00%,阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100.00%,阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100.00%,误诊率=假阳性/(真阴性+假阳性)×100.00%,漏诊率=假阴性/(真阳性+假阴性)×100.00%。
病例组HbA1c、GSP 水平高于对照组,C-P 水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 治疗前两组HbA1c、GSP、C-P 水平的比较(±s)
病例组50 例疑似糖尿病患者中,金标准检测有36 例确诊为糖尿病。HbA1c、GSP、C-P 单项检测及三项联合检测的灵敏度、准确度、阴性预测值比较,差异有统计学意义(P<0.05);四种检测方法的特异度、阳性预测值比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表2~3)。
表2 HbA1c、GSP、C-P 单一检测及联合检测结果
表3 HbA1c、GSP、C-P 单一检测及联合检测诊断效能的比较[%(n/N)]
相关研究表明,HbA1c、GSP、C-P 水平在糖尿病的筛查中具有早期提示作用,对该病患者后续治疗有着重大意义。本研究结果显示,病例组HbA1c、GSP水平高于对照组,C-P 水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示HbAlc、GSP、C-P 三项指标可以用来衡量糖尿病患者的疗效。三项指标检测在治疗中意义不同,能反映患者体内早期的血糖变化,与机体血糖水平成正相关。我国诊断2 型糖尿病主要通过FBG 和OGTT 鉴别,但是FBG 检测存在一定时限性,2 型糖尿病患者血糖水平受到检测时的身体状况、取血时间、饮食以及应用降糖药物等方面的影响,而OGTT 检测需严格控制客观条件,操作较为繁琐,且不易重复。世界卫生组织(World Health Organization,WHO) 将HbA1c 纳入调整降糖治疗的重要依据,预测糖尿病慢性并发症的指标,但患者贫血影响HbA1c 的准确性、甲状腺功能减退导致糖尿病炎症反应和代谢指标异常、血清胆红素浓度与HbA1c 呈负相关等都影响HbA1c 检测结果,需要充分考虑其影响因素。通过检索文献发现对糖尿病诊断研究比较多,如尿微量白蛋白(microalbumin,mALB)、视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein,RBP)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatin c,CysC)及其联合检测临床意义;HbA1c 与血脂、血糖、肾功能联合检测的临床价值;尿微量白蛋白、α-微球蛋白和N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶联合检测价值。近期HbAlc、GSP、C-P 在2 型糖尿病诊疗方面受到医疗工作者的关注,上述三项指标单一检测往往不能对2 型糖尿病患者的病情做出及时准确的反馈,HbA1c、GSP、C-P 水平联合检测在治疗2 型糖尿病患者中的应用比较少。2 型糖尿病患者受自身疾病及并发症各异影响,各项生化指标也会各异变化,联合检测生化指标综合分析,可有效提高糖尿病早期诊断准确性。
HbA1c 反映患者机体内3 个月的血糖平均水平,血糖得到控制的早期,HbA1c 短期不受影响;C-P 水平高、低或是正常,都有罹患糖尿病的可能性,提示患者胰岛素抵抗、胰岛素缺乏,C-P 浓度可以反映胰岛素功能;GSP、C-P 水平在确诊糖尿病的患者中可以作为控糖治疗效果的评估指标,GSP 可反映出患者2~3 周内葡萄糖水平,不受血糖变化的影响。三项指标的联合应用,动态观察分析治疗效果,从不同角度、不同方面对2 型糖尿病的诊断和治疗进行全方位的分析与评价,在2 型糖尿病的筛查、诊疗、监测中更具有应用价值。HbA1c 比较稳定,在血糖得到控制的早期,HbA1C 的含量并不会很快下降,HbA1c是红细胞与血糖结合后产生,反映患者机体内3 个月的血糖平均水平。C-P 由胰岛β 细胞分泌,反映胰岛β 细胞功能。C-P 明显偏低,说明胰岛功能受损,一般进行胰岛素治疗,在短时间内胰岛功能很难得到恢复,C-P 指数正常时间较长,需要一个长期的治疗过程,数值较稳定。GSP 为机体血液中血清蛋白、葡萄糖及其他蛋白分子进行非酶促糖化反应而形成的,易受血清蛋白的影响,当某些疾病如肝硬化、肾病综合征、甲状腺功能异常等疾病影响血清蛋白浓度,就影响GSP 数值从而影响诊断效能。本研究结果显示,HbA1c、GSP、C-P 单一检测与联合检测的灵敏度、准确度、阴性预测值比较,差异有统计学意义(P<0.05),临床常以HbA1c 水平作为检测该病的金标准,但该检测方法也存在一定的干扰,因血红蛋白的变异体可对HbA1c 结果产生影响,且人体内能使红细胞结构及生成改变的因素均会造成HbA1c 假性降低或升高,加之HbA1c 并不能全面反映病情变化,故单独检测不能作为该病有效的检测手段。GSP 为机体血液中血清蛋白、葡萄糖及其他蛋白分子进行非酶糖化反应而形成的,反映出患者2~3 周内葡萄糖水平,不受血糖变化的影响,弥补了HbA1c 的不足。C-P 为胰岛素原转化而来的裂解产物。人体中C-P 水平并不会因外源胰岛素的摄入而受到影响,半衰期与胰岛素相比较长,且能经由肾脏泄出,因此血中C-P 浓度能较好地反映出胰岛素功能,患者胰岛B 细胞受损,故C-P 分泌水平降低。C-P 可用于检测血糖控制情况,检测1 次能反映出较长时间内的血糖变化。因此HbAlc、GSP、C-P 三项指标联合检测用来衡量糖尿病患者的诊疗效果较好,值得继续研究。但在联合检测时,特别对于合并某些疾病的糖尿病患者,需要考虑GSP 因易受血液中蛋白浓度,胆红素,乳糜以及其他情况的影响,从而避免HbA1c、C-P 检测误诊。
综上所述,HbA1c、GSP、C-P 三项指标联合检测2 型糖尿病的诊断效能高于各指标单一检测,应用价值高。联合检测对2 型糖尿病的诊断、治疗后的疗效监测具有积极意义,可以为临床诊疗提供准确可靠的依据,对糖尿病患者的诊疗具有较高的临床应用价值,值得研究推广应用。