3D 打印模型联合SBAR 沟通模式在提高肝胆外科临床教学质量中的应用探索

卢文峰，阎凯，付雍

海军军医大学第三附属医院肝外五科，上海 200438

高等医学教育的重点是临床思维和技能的培养。肝脏作为人体最为重要的消化器官，解剖结构复杂，生理功能多样，随着肝胆外科进入精准手术时代，对年轻的肝胆外科医师提出了更高的要求。 传统教学方式效率偏低， 探索新型的教学方式和手段是肝胆外科临床教学中面临的重要课题。近年来，3D 打印技术在临床教学和科研中逐步应用，特别是在外科教学方面，3D 打印可以更好地将病理学可视化、实体化，有利于疾病规律的认知、手术方案的优化、手术要点的理解和风险的预判[1]。SBAR 沟通模式是一种以证据为基础的标准化、结构化沟通方式，内容包括状态、背景、评估和建议4 部分。 这种沟通模式有利于快速有效整合临床信息，减少不良事件的发生， 提高低年资医师或进修医师规范的病情掌握能力和评判性思维能力[2-3]。 本研究通过对2016 年1 月—2021 年1 月海军军医大学第三附属医院61名外科进修医师和海军军医大学第三附属医院临床研究生进行不同教学方法的分组研究，旨在探索3D 打印模型结合SBAR 沟通模式在肝胆外科临床带教中的有效性和可行性，为临床教学提供新的思路和手段。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院外科进修医师和本院临床研究生共计61 名，按照随机数表法分为研究组（n=30）及对照组（n=31）。两组在年龄、性别、学历、进修医师比例等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。教学组安排的带教教师均为高年资主治及以上医师。教学秘书根据科室常见病种和教学要求，明确带教中需要覆盖的病种并指定统一的教学大纲，两组的教学病种和学员单人累积课时均相同。

表1 两组学员一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用目前临床带教常用的基于案例的学习教学法（case based learning，CBL）[4]。 带教老师收集典型病例临床资料并围绕该病例预先设置临床问题。以肝癌为例，问题主要涉及肝癌的病因、查体、辅助检查、影像读片、鉴别诊断、分期分型、手术适应证、手术方案、术后并发症等。带教老师按照教学计划通过多媒体向学员讲授疾病相关的理论知识和临床要点，引出典型临床病例并进行床边带教， 最后围绕病例和预先设置的问题，让学员之间展开讨论并向老师请教。

1.2.2 研究组 在CBL 教学的基础上融入3D 打印模型和SBAR 沟通模式进行临床教学。 SBAB 沟通模式:入组学员首先要完成SBAR 沟通模式训练，在教学过程中要求其提前收集并汇报以下内容：①状态。 患者目前发生了什么，需要解决的主要问题是什么？②背景。患者身份信息、入院日期、主诉、简要病史及治疗状态或阶段。 ③评估。结合患者查体、化验、检查资料完成身体和疾病的初步诊断和评估。 ④建议。 提出解决问题的方案及治疗过程中可能出现的问题和应对措施。3D 打印模型：带教教师围绕典型病例讲解影像解剖、疾病特点、手术方案和规划等直观感知较困难的知识点时引入患者3D 打印模型，学生通过3D 实体观察，结合老师层层展开的讲解，可以更直观地了解肝内管道解剖、肿瘤位置、手术范围、手术入路、潜在风险等，加深对疾病的认识和个体化手术方式的理解。

1.3 观察指标

1.3.1 考试成绩 培训结束时按照教学大纲和教学内容编制试卷，内容包含肝胆疾病（50 分）、解剖生理（35 分）和临床病例考核（15 分）。 临床病例考核针对同一病种病案进行完整病情汇报并提出自己的诊断、需要完善的检查、阅片分析并鉴别诊断，提出手术规划，分析术中要点和术后并发症的预防。 考核总成绩为100 分。

1.3.2 自身评价 主要包括主观学习能力、 语言沟通能力、临床分析能力和师生沟通能力4 项，每项分为3 个等级：无提升、稍有提升、显著提升。 将两组各评价项目中显著提升的比例进行统计比较。

1.3.3 教学评价 统一设计评价表， 对带教老师的教学能力（20 分）、教学效果（30 分）、教学态度（10 分）、教学内容（20 分）、教学方法（20 分）分别打分，通过5 个模块总分对教学效果和满意度进行评价。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析， 计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考试成绩对比

与对照组比较，研究组的肝脏疾病、解剖生理、临床病例考核及总成绩均有显著提高， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学员理论与临床考核成绩比较[（±s），分]

表2 两组学员理论与临床考核成绩比较[（±s），分]

组别肝脏疾病解剖生理研究组（n=30）对照组（n=31）t 值P 值49.66±5.75 44.38±7.12 2.172 0.034 26.35±4.63 20.29±3.48 3.343 0.002 12.33±2.56 7.88±3.37 2.872 0.006临床病例 总成绩85.25±10.34 71.37±9.68 3.184 0.002

2.2 两组自身评价比较

研究组在主动学习能力、语言沟通能力、临床分析能力以及师生沟通能力上的提升均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学员的自身综合评价能力显著提升的情况比较[n(%)]

2.3 两组教学评价对比

研究组教学方法、教学效果及总的教学评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表4。

表4 两组学员对带教教师的教学评价结果比较[（±s），分]

表4 两组学员对带教教师的教学评价结果比较[（±s），分]

组别研究组（n=30）对照组（n=31）t 值P 值教学能力18.13±2.11 17.02±2.65 0.893 0.377教学效果教学态度教学内容27.66±2.25 24.68±3.22 5.270<0.001 9.83±0.33 9.85±0.28 0.812 0.421 18.52±2.56 17.88±3.37 1.534 0.131教学方法 总评分18.80±3.34 14.43±3.68 2.551 0.013 92.26±8.77 83.45±12.13 3.762<0.001

3 讨论

肝胆外科是一门实践性与理论性很强的临床学科，肝脏的解剖结构和生理功能复杂，肝胆疾病诊治手段多样，肝胆外科医生需要具备扎实的解剖学、诊断学、生理学等多学科的知识储备和良好的空间想象能力，这些都是当前临床带教的难点[5]。 随着近年来在个体化、精准化、微创化方向的发展及三维立体可视化技术和3D 打印技术在医学诊疗中的应用，有必要对传统教学模式进行创新改革。 传统的临床教学模式主要是通过带教查房、床旁读片、多媒体PPT 等教学手段帮助引导学生理论连接实践，学会在复杂的临床环境中有效沟通，快速提炼有价值的临床信息，熟悉掌握相应的疾病诊疗技术方法。 然而，刚步入临床的研究生虽有较为完备的理论基础，但往往不能有效地与临床实践结合，传统基于语言和图片的教学手段显得非常抽象而枯燥，导致学生入门困难，学习被动，易形成消怠情绪。各基层单位的进修医师虽具备一定的临床经验，但存在很多知识体系不规范、不全面的问题，对于复杂的肝胆解剖和精细的肝胆外科手术也难以理解，接受知识和提炼临床信息的能力也是参差不齐。 本文将3D 打印模型联合SBAR 沟通模式融入肝胆外科CBL 临床带教中。 从两组学生的考核成绩与自身评价来看，不光在肝胆疾病的理解、解剖生理的认识、 临床病例的分析方面均显著优于对照组，而且在主动学习、语言沟通、师生沟通能力的提升也明显好于对照组。 说明这种联合教学方法能激发其学习兴趣，提高肝胆疾病的认识与理解，以及解决临床问题的思维能力。

3D 打印技术可以直观地将病理学、 解剖学进行可视化、实体化。多项研究显示，在骨科、神经外科、肿瘤外科等手术教学中同样显示良好的应用前景，可协助外科医师在术前制订手术规划、模拟手术操作、预判手术困难和制定应对方案，在与患者沟通中，更好地理解手术目的、预期效果和风险。 无论对于医师加深疾病理解和熟练手术流程，还是提高沟通效果，增强医患信任都有很大促进作用[6-9]。肝胆外科是解剖生理要求非常高的临床学科，对局部解剖结构复杂而传统教学方式下难以让学生充分理解的疾病特征，3D 打印模型可以通过不同颜色进行标记区分并多角度立体展示，比如肝脏的萎缩增生、分叶分段、管道变异、肿瘤的位置，可以多维度观察病灶与周围血管的毗邻关系及手术的入路、 切除范围、需要保护或离断的脉管分布等[5]。学生基于这种模型有利于掌握肝胆疾病特征，通过在模型上进行手术模拟可以更好地理解肝胆解剖和手术要点。但是，3D 打印技术目前还处于初级阶段，打印模型也存在局限性[10]，比如由于技术限制打印效果与真实情况仍有差距[11]、打印成本高昂仍不能在基层医疗单位的临床教学或实践中广泛推广、3D 打印技术用于教学本身也可能存在伦理方面的问题等[12]。 随着技术的进步，成本的下降，规范制度的完善，3D 打印技术的临床应用，尤其在临床教学中的使用将会更加丰富、有效。

SBAR 沟通模式通过建立结构化的病情整合框架，可帮助年轻医师或进修医师系统规范地明确患者主要问题，提炼更有价值的临床信息，从而提高对病情整体把握和分析能力[13]。 在SBAR 沟通的过程中，通过与患者间的互动、评估、反馈、有效处理，既保障患者安全，又增进了医患间信任度。同时由于临床带教工作本身压力很大，工作繁忙，如何有效地帮助临床医师主动参与诊疗过程的判断和决策仍没有统一的规范。而SBAR 沟通模式可以促进师生沟通集中到解决临床问题的主线上来，提高沟通效率和解决实际临床问题的能力[14]。 通过两组对教学的评价结果分析显示， 观察组在教学效果、教学方法评价及总评分上都显著高于对照组（P＜0.05），说明将3D 模型联合SBAR 沟通模式融入临床教学中更受欢迎，既激发了学员的主动学习兴趣，也提高了带教老师的教学质量。

综上所述， 通过3D 打印模型和SBAR 沟通模式的联合，丰富了肝胆外科临床带教的手段，使得教学中理论与实践的结合更加直观、生动，有效调动学员主观能动性，加强与带教教师间有效沟通，提升病情汇报分析的正确性，全面性及对疾病知识的掌握度。