手术室高频电刀使用安全评价指标体系的初步构建

董燕，王丽华，沈冬梅，唐玉新

盐城市大丰人民医院，江苏盐城 224100

高频电刀切割、凝血快、可有效减少手术时间和患者失血量，在外科手术中得到广泛应用[1]。但由于高频电刀使用时直接作用于人体，频率高、有效面积小、电流密度大，很容易造成患者机体损伤[2]。 因此，高频电刀的使用安全关系到医疗质量和患者的生命安全[3]。 2018 年8月，国家卫生健康委员会发布了《高频电刀安全管理》以保证高频电刀使用的安全，甚至有医疗评价机构将高频电刀电灼伤发生例数纳入手术室护理专科质量敏感指标， 这些均标志着我国对高频电刀的安全管理的重视。然而目前国内对高频电刀安全使用的研究大多数仍处于完善培训制度与维护保养阶段，尚未建立一套完整的使用安全评价指标体系。 本研究参考国家有关高频电刀的使用规范和已发表的高频电刀安全使用的文献，构建了手术室高频电刀使用安全评价指标体系，主要目的是为高频电刀的安全使用提供科学合理有效的评价工具。

1 研究方法

1.1 成立课题小组

小组成员共计7 名， 具有副主任护师职称共3 名（其中2 名为护理硕士学位），主管护师3 名（其中1 名为护理硕士学位）和医疗设备科高级工程师1 名，其中有6 名为省级以上手术室专科护士。小组成员日常主要查询相关文献，遴选专家，对咨询表进行发放、收回、汇总并分析问卷，统计分析数据、整理专家建议。

1.2 形成咨询问卷

参照2018 年WS/T602—2018 高频电刀安全管理[4]，运用层次分析法初步构建了手术室高频电刀使用安全评价指标体系。 该体系将高频电刀使用安全中的人员安全、设备安全、环境安全和管理安全4 个指标定为一级指标；将患者因素、使用人因素、主机因素、附件因素、对环境要求、对环境影响、组织管理、管理职责和管理制度9 个指标定为二级指标。参考WS/T602—2018 高频电刀安全管理的条目和相关文献构建了51 个三级指标，即措施层。 根据研究内容和研究目的，设计的问卷主要分为4 个部分，第1 部分为卷首语，说明了研究目的、研究内容、填表说明及要求等；第2 部分为专家基本信息表，包括年龄、工龄、学历、职务、职称、所在医院等级等；第3 部分为专家熟悉程度和判断依据；第4 部分为调查表，主要对专家意见进行记录。 主要采用Likert5 评级方法对指标体系进行赋值打分，从“未执行”到“完全执行”分值一般赋予1～5 分共5 个维度，在备注栏和空白栏上都留有空白，方便专家对修改意见进行填写，且每个指标设有修改栏。

1.3 确定咨询专家

选取专家的标准一般为：①需要具备本科及以上学历，职称需要具备副高级及以上职称；②需要具有10 年以上三级医院工作经历，从事三级医院手术护理工作或外科手术经验；③自愿参与本研究，调查前对本研究有一定了解，并能参与本研究直至研究结束。 能够参与本项研究直到最终结束。 确定来自江苏省范围内4 个城市，分别为南通、宜兴、盐城、徐州四地长期接触手术室高频电刀的医疗专家和护理专家。

1.4 实施专家咨询

采用邮件、微信等方式发放专家函询问卷，需要采用同样的方式渠道1 周内进行回收。另一组成员需要对问卷第一时间进行必要的意见汇总，对数据进行分类整理，并对修改的指标进行介绍说明，经过课题小组有效修订后进入下一次专家专项询问。

1.5 层次分析法确定指标权重

研究采用了层次分析法，该方法是一种兼备定性与定量的权重赋值计算方法[5]。 该方法的最基本的原理是进行定量标度，主要针对专家的判断结论，如果层次分析过程中指标过多、结果较为复杂时，需要确定Saaty 标度， 一般需要依据专家的赋值确定均数值进行明确，需要根据赋值建立起模型， 判断矩阵根据模型进行搭建，进行一致性检验和层次单排序，组合权重、指标权重通过上述流程进行确定。当发生CR<0.1 的一致性比时，可以证明各指标权重分配较为合理，同时表明一致性较为理想。 本研究的CR 均<0.1，说明各指标一致性较好。

1.6 统计方法

采用Excel 2016、SPSS 23.0 和Yaahp 10.3 办公、统计学软件进行数据录入、统计分析。 采用标准差和均数值的方法进行验证。 问卷回收率表示专家积极性，权威系数表示权威程度，协调系数（W）表示出一致性的专家意见，变异系数（CV）表示指标的变异程度。

2 结果

2.1 咨询专家一般情况

2.1.1 专家资料 在本研究中共需要15 名专家，均为手术室长期使用高频电刀的医护人员。 平均年龄为（45.73±6.19）岁，平均工作年限为（23.93±5.01）年，副主任护师13 名，主任医师1 名，副主任医师1 名。

2.1.2 专家积极系数 通过设立积极系数反映出专家的积极程度。 专家咨询表的回收程度表示为专家积极系数。通过对第一轮15 份咨询问卷的发放，共收回14 份，首轮回收率达到93.33%；第二次发放问卷15 份，共收回15 份，第二轮的回收率达到了100.00%，通过上述数据说明专家参与程度和积极性较好。

2.1.3 专家权威系数 Cr 表示为专家权威系数， 目的是通过Ca 专家指标判断依据和Cs 熟悉计算程度进行综合应用[6]。 第1 轮专家咨询Ca=0.907，Cs=0.883，Cr=0.895； 第2 轮专家咨询Ca=0.911，Cs=0.897，Cr=0.904，Cr 可接受的范围在0.70 及以上， 通过上述数据有效说明专家的权威性，同时也有着很高的代表性，预测的可靠性和精度不断提升。

2.1.4 专家意见集中程度与协调程度 咨询指标的总体意见反映了专家对咨询指标的反馈， 综合利用变异系数、均数和标准差等方式进行表示，如果均数越大，相反变异系数就会减小，可以证明专家对指标处理的想法就非常集中[7]。 如果专家在指标赋值的评价过程中存在较大分析，需要协调全部专家进行赋值修订。

用肯德尔和谐系数（W）表示，一般W 为0～1，W 越接近1，说明专家对指标结构越认同[7]。 两轮专家的集中程度、评判意见的协调程度见表1。

表1 两轮专家的集中程度、评判意见的协调程度

2.2 专家咨询结果

2.2.1 确定构建指标 通过两轮专家咨询， 小组成员参考各位专家意见，经反复讨论，决定将指标中的“检查并确保高频电刀的中性电极报警功能正常”修改为“使用前，检查中性电极报警功能正常，能识别异常报警”，增加“患者未佩戴或皮肤未接触金属物品”“患者皮肤清洁干燥，没有液体积聚在手术区域以外的部位”“手术人员佩戴绝缘性能良好的橡胶手套，确认手套完整无破洞”。根据专家意见，考虑到安装心脏植入的患者增多[8]，将“患者体内有金属植入物，须经相应评估，必要时有相关医师在场协助，患者配有耳蜗植入器、植入式的机械泵选用双极电外科模式”改为“患者携带心脏起搏器、内置式的心脏复律除颤器或体内金属植入物， 须经相应评估，必要时有相关医师在场协助，患者配有耳蜗植入器、植入式的机械泵选用双极电外科模式”。 在设备的指标中，参考美国福禄克公司编著的《临床工程指引》，增加“设备干净整洁”“日间显示亮度足够”和“标识齐全、清晰”[9]。结合文献增加了“调节合适的功率、模式”“保持手术间空气洁净，使用中产生的烟雾及时被吸除”[10-12]。 新规范中规定了高频电刀的使用 “温度为15～30℃”“湿度≤80%”。 本研究结合手术室实际的工作环境及最新《医院洁净手术部建筑技术规范》，将温湿度分别调整为“环境温度21～25℃”和“相对湿度30%～60%”，增加“有专项风险教育与考核制度，定期培训”，最终确定的指标体系。

2.2.2 确定指标权重 根据专家咨询，建立判断矩阵，最终确定各级指标的权重，见表2。

表2 一、二级指标的权重

3 讨论

3.1 手术室高频电刀使用安全评价指标具有较好的可靠性

专家溯源、权威性和积极性可以影响研究结果的可靠程度，本研究纳入15 名专家，其均具有丰富的实践经验和理论知识， 专家的积极系数分别是93.33%、100.00%，可以有效证明专家的积极性，通过询问专家的权威系数可以设定在0.931、0.904。 有资料表明，当专家的权威系数≥0.7 时，表明结果具有一定的可信度，当权威系数＞0.8 时， 说明专家对咨询内容具有较高的把握。据此可判断本研究中专家咨询结果权威性较高。

3.2 手术室高频电刀使用安全评价指标体系具有较好的科学性

本研究参考国家最新的高频电刀的管理规范提取出了安全管理框架，避免了经验性的总结，为手术室高频电刀安全使用奠定了研究基础。指标通过小组成员进行修改，修改的标准由专家提供，指标修改有相应的依据。指标经过上述流程，使得指标设置更加科学合理。研究中运用的层次分析法可以把复杂问题简单化，根据评价因素的不同层次，两两比较其重要性，并进行比率标度，构建判断矩阵，然后得到评价因素权重，具有较高的科学性。 将定性判断与定量推断结合，将人的主观性用数量的形式表示出来，使之具有条理性、科学性。 另外，小组成员结合专家咨询法，利用层次分析法，将主观判断进行量化，大大提高本研究的科学性。

3.3 手术室高频电刀使用安全评价指标体系具有较好的实用性

本研究小组利用专家咨询，依据“人-机-环-管”的理论模式构建了手术室医护人员高频电刀使用安全评价指标体系。通过研究确定了一、二级指标的权重，其中使用人因素组合权重系数最高（0.282），说明医护人员在安全使用高频电刀方面起重要作用。其次是附件因素（0.223），电刀的附件（电极）由于多次清洗、反复消毒，且消毒剂对其附件有一定的腐蚀作用，因此必须强调电刀附件的检查，定期更换，防止其老化而影响使用效果。管理职责的组合权重（0.145）也较高，说明强化医护人员电刀的管理职责有助于提高电刀的使用安全性。在三级指标中，“保持手术间空气洁净，使用中产生的烟雾及时被吸除”的组合权重是0.324，说明使用高频电刀产生的烟雾已经引起了医务人员的重视。

4 不足与展望

本研究参考WS/T602—2018 高频电刀安全管理并结合有关文献，构建了手术室高频电刀使用安全评价指标体系。 通过两轮专家咨询，课题组采用层次分析法确定了各项指标的权重。 由于专家对各项指标的评分是主观判断，会在一定程度上影响指标的权重。 另外参与本研究的专家均来自于江苏省，区域代表性受限，下一步可扩大专家范围，对指标体系进行完善。