路径化康复训练对急性心肌梗死PCI 术后患者自我管理能力及康复效果的影响

翟文婷 卢芳芳▲ 戴 露

1.南京医科大学附属淮安第一医院冠心病监护病房，江苏淮安 223000；2.南京医科大学附属淮安第一医院护理部，江苏淮安 223000

急性心肌梗死是因冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所致心肌急性坏死，发病急、死亡率高，严重威胁患者生命安全。经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）可迅速开通闭塞冠状动脉、恢复冠状动脉血流，但不能消除心血管事件危险因素[1-2]。需要术后长期康复训练以改善心肺功能，这对患者的自我管理能力是一个考验[3]。路径化管理是一种有时间性、有计划性的管理模式，以时间为节点，将管理内容、管理目标、注意事项以图表的形式规范化，可为管理双方提供明确的路径指引[4-5]。本文基于PCI 术后康复训练指南和共识，设计PCI 术后康复训练路径化管理程序，应用于急性心肌梗死PCI 术后患者效果肯定。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年7 月至2019 年6 月南京医科大学附属淮安第一医院收治的急性心肌梗死PCI 术后患者132 例，纳入标准：①符合中华医学会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[6]相关标准；②认知沟通正常。排除标准：合并严重心肺功能不全。患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各66 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

两组均给予PCI 术后患者常规护理干预及康复训练指导。包括病情观察、用药和饮食指导、心理护理等，给予三期康复训练，包括急性期（住院期）、稳定期（出院后1～6 个月）、维持期（出院后7～12 个月）。观察组联合应用路径化康复训练指导。

（1）组建康复训练指导小组。包括PCI 手术医师、心内科医师、康复训练师、护士长各1 名、专科护士7 名，组织学习急性心肌梗死、PCI 术、《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[8]、同伴支持、微信教育、康复训练培训考核合格。

（2）制订康复训练方案。根据相关指南与专家共识[8-9]，制订个性化运动处方：①运动形式以有氧运动（散步、游泳）、抗阻训练（弹力带、哑铃）为主。②运动强度根据风险等级进行调整，低风险者从低于无氧阈值起逐渐达到无氧阈值以上20%～50%功率、最大代谢当量55%～70%、自觉疲劳程度等级12～13 级；中/高风险者从低于无氧阈值起逐渐达到均氧阈值以上20%～50%、最大代谢当量＜50%、自觉疲劳程度等级10～11 级。③运动时间：热身10 min。有氧运动：低风险者从15～20 min/次逐渐延长至30～60 min/次，中/高风险者从10～15 min/次逐渐延长至30～60 min/次。抗阻训练：10～15 个/组，1～3 组/（肌群·次）。放松：＞5 min。④运动频率：有氧训练3～5 次/周，抗阻训练1～2 次/周。

（3）三期康复训练路径管理。以时间为纵轴，以康复训练目标、训练内容、训练注意事项为横轴，构建一个三期康复训练管理路径，由康复训练师、专科护士负责实施。急性期由专科护士采用现场健康教育、康复训练指导，稳定期、维持期采用发放康复训练管理路径表、微信教育、同伴支持、家属监督，强化三期康复训练质量控制。急性期康复训练路径见表2。

表2 急性期康复训练路径

1.3 观察指标

康复训练前、随访6 个月比较下列指标：①自我管理能力：参照胡春颖[10]PCI 术后患者自我管理能力测评量表，包括日常生活知识（8 条目）、情绪管理（5 条目）、遵医行为（3 条目）、疾病知识（5 条目）、急救技能（4 条目），每条目评分1～3 分，维度计算百分制。分值越高自我管理能力越好。量表Cronbach’s α=0.854。②心肺功能：超声检测左室射血分数（left ventricularejection fraction，LVEF）；采用心肺功能测试系统检测最大METs、最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组康复训练前、随访6 个月自我管理能力评分比较

观察组随访脱落2 例，对照组随访脱落5 例。训练前，两组自我管理能力评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；随访6 个月，两组自我管理能力评分高于训练前，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组康复训练前、随访6 个月自我管理能力评分比较（分，±s）

表3 两组康复训练前、随访6 个月自我管理能力评分比较（分，±s）

注 t1、P1 为两组训练前比较；t2、P2 为两组随访6 个月比较

2.2 两组康复训练前、随访6 个月心肺功能比较

训练前，两组LVEF、METs、VO2max 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；随访6 个月，两组LVEF、METs、VO2max 高于训练前，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组康复训练前、随访6 个月心肺功能比较（±s）

表4 两组康复训练前、随访6 个月心肺功能比较（±s）

注 t1、P1 为两组训练前比较；t2、P2 为随访6 个月比较。LVEF：左室射血分数；METs：代谢当量；VO2max：最大摄氧量

3 讨论

我国每年新增急性心肌梗死约为100 万，PCI 术能挽救濒死心肌，但仍有部分患者未能恢复正常心功能[11-12]。PCI 术后心脏康复训练能够减少心血管事件[13-15]。但术后康复训练是一个长期过程，不同患者康复训练目的、内容、强度存在明显差异，准确掌握训练内容较为困难[16]。常规康复训练管理，多由康复训练师或专科护士根据自身经验进行调整，随意性很大[17]。路径化管理是基于循证医学标准化路径式管理模式，标准化在于为不同层级患者制订系统性、可操作性的管理内容[18]。路径化是“以时间为纵轴、以内容为横轴”，将管理目标、管理内容、注意事项以图表形式显示。一则可保证同质化管理[19]；二则能够为患者提供路径化指引，保证自我管理行为的准确性[20]。罗慧等[21]报道，路径化管理能够提高PCI 术后患者疾病相关知识水平，增强康复训练依从行为。门丹丹等[22]研究康复路径能够提高PCI 术后患者自我管理行为。本研究以康复训练时间、康复训练项目为主，构建一个纵横交错的三期康复训练管理路径，并辅以多元化质量控制。通过比较两组PCI 术后患者特异性自我管理能力量表，所得结论也支持上述文献观点。

心脏康复训练的目的是促进PCI 术后患者心肺功能恢复，标准化的康复训练程序是保证心脏康复训练效果的前提[23]。基于病史、运动耐量、用药管理等康复危险分层评估，能够为个性化运动处方的制订提供基础[24]，增强PCI 术后患者康复训练耐受性、提高依从行为。对不同分期、不同分层患者有氧训练、抗阻训练进行量管理，可保证康复训练的可操作性。护士主导、微信教育、同伴支持、家属监督能够为PCI 术后患者提供专业的康复训练支持与监管[25-29]。结果显示，观察 组PCI术后患者LVEF、METs、VO2max高于对照组，提示路径化康复训练能够促进急性心肌梗死PCI术后患者心肺功能的恢复。