“4”字体位关节镜内侧入路与常规外侧入路制备股骨骨道在前交叉韧带重建中的应用比较

王 凌 冯德宏 郭 宇 何俊山 丁育健 朱浩明 李雅欣

南京医科大学附属无锡人民医院骨科，江苏无锡 214000

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是临床常见的膝关节损伤，影响膝关节功能[1]。临床主要采用关节镜下重建进行治疗，常规外侧入路通过高位前外入路置入关节镜制备股骨骨道观察股骨解剖止点，手术过程中存在视野不佳，可能会发生股骨股道后壁、下壁爆裂等问题[2-3]。“4”字体位关节镜内侧入路制备股骨骨道经高位前内侧入路，关节镜由此进入，同时附加低位前内侧入路，能够更加准确地进行定位，以获得良好的股骨隧道[4]。然而，“4”字体位关节镜内侧入路制备股骨骨道在ACL 重建中应用效果的研究尚少见。故本研究探究“4”字体位关节镜内侧入路制备股骨骨道在ACL 重建中的具体治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年3 月至2020 年7 月南京医科大学附属无锡人民医院收治的84 例ACL 损伤患者，依照随机数字表法将其分为两组，每组42 例。纳入标准：①符合《膝关节韧带损伤修复与重建》[5]中ACL 损伤诊断标准，且均经MRI 检查确诊；②为单侧损伤；③年龄15～58 岁；④受伤至手术时间为5～180 d；⑤签署知情同意。排除标准：①膝关节发育异常；②创伤性关节炎；③内外侧副韧带损伤；④关节内骨折；⑤膝关节手术史。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

所有患者术前行腰硬联合麻醉或全身麻醉，采用探针测试损伤具体部位，保留ACL 残端。制备移植物，取同侧自体半腱股薄肌腱。

研究组采用“4”字体位关节镜内侧入路，采用附加低位前内侧入路，以“4”字体位下为观察通道，关节镜由此进入，钻头钻取骨道，膝关节屈曲90°，胫骨骨道定位器呈55°，以胫骨结节内侧1.5～2.0 cm 处为骨道外口，制作胫骨骨道，植入移植肌腱，并用螺钉固定，检查张力、走行，并判断是否与髁间窝撞击。

对照组采用常规外侧入路，经高位前外入路置入关节镜观察股骨解剖止点，于前内侧入路内下方紧贴内侧半月板前角上方，附加低位前内侧入路，定位股骨止点，重建结束后操作同研究组。

术后遵医嘱完成屈膝训练、负重训练、慢跑等康复训练。

1.3 观察指标

①手术时间、术中出血量、股骨骨道长度（术中采用测深尺测量股骨骨道长度）。②Lysholm 评分[6]和国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分[7]：于术前和术后1 年采用Lysholm 评分表和IKDC 评分评定膝关节功能，其中，Lysholm 评分包括跛行、支持、交锁、不稳定、肿胀、上楼、下蹲和疼痛，总分100 分，分数越高表示恢复越好；IKDC 评分包括活动水平、疼痛频率、疼痛程度、僵硬或肿胀程度、最大活动程度、交锁、对活动的影响程度和自评膝关节功能，总分100 分，分数越高表示恢复越好。③膝关节稳定性：于术前和术后1 年采用Lachman 试验和轴移试验评定膝关节稳定性[8]。Lachman试验：患者取仰卧位，轻度旋转患肢，膝关节屈曲15°～20°，Ⅰ级为可感觉胫骨间前移动；Ⅱ级为可见到胫骨间前移动，髌下韧带的正常坡度消失；Ⅲ级为仰卧时胫骨被动性向前半脱位；阴性为ACL 正常。轴移试验：Ⅰ级为屈膝过程中出现“滑动”复位；Ⅱ级为中度轴移，能感觉到；Ⅲ级为出现一过性交锁，之后突然复位。④记录两组并发症发生情况，阴性为未出现复位或膝关节错动。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术时间、术中出血量、股骨骨道长度比较

两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。研究组股骨骨道长度长于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、股骨骨道长度比较（±s）

表2 两组手术时间、术中出血量、股骨骨道长度比较（±s）

2.3 两组术前及术后1 年Lysholm 评分和IKDC 评分比较

术后1 年，两组Lysholm 评分和IKDC 评分均高于术前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术前及术后1 年Lysholm 评分和IKDC 评分比较（分，±s）

表3 两组术前及术后1 年Lysholm 评分和IKDC 评分比较（分，±s）

注 IKDC：国际膝关节评分委员会

2.4 两组术前及术后1 年膝关节稳定性比较

术后1 年，两组Lachman 试验和轴移试验均优于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组术前及术后1 年膝关节稳定性比较（例）

2.5 两组并发症情况比较

研究组有2 例关节僵硬，1 例静脉血栓，并发症总发生率为7.14%（3/42）；对照组有1 例关节僵硬，并发症总发生率为2.38%（1/42）。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.262，P=0.608）。4 例患者经对症治疗均达到治愈要求。

3 讨论

重建ACL 的关键在于重建后膝关节屈伸活动时，重建韧带的等长性，防止其过度拉长、松弛[9-14]。ACL 重建术中骨髓道定位一直是影响术后膝关节解剖结构和生理功能恢复的关键因素[15-18]。股骨止点重建时判断错误，可导致患者术后膝关节运动范围减少，出现膝关节不稳及韧带撞击等现象[19-20]。

本研究中，与对照组比较，研究组股骨骨道长度更长。“4”字体位从高位前内侧入路观察时可以近似正面直视ACL 的股骨止点，能够更准确地判断ACL股骨止点足印区高低和深浅，有效防止定位点偏前或偏后的情况发生。“4”字体位关节镜内侧入路能够最大限度增加骨道内移植物长度，进而获得最大程度的腱骨愈合[21]。研究发现，常规外侧入路容易导致股骨骨道较短，进而限制移植物长度[22-23]。本研究术后1 年研究组Lysholm 评分和IKDC 评分更高。附加低位前内侧入路较为偏外，进入后与股骨外踝内侧壁夹角小，股道内口呈椭圆形，占用面积大，更接近解剖止点形态[24-26]。股骨骨道定位后股骨踝后缘骨皮质的完整性对膝关节稳定性至关重要[27]。“4”字体位关节镜内侧入路能够确保股骨骨道定位准确，保证移植物等长重建，有利于膝关节功能的恢复[28-29]。本研究中，术后1 年两组Lachman 试验和轴移试验结果均明显改善，且并发症发生率均较低。附加低位前内侧入路能够解剖定位关节镜下前十字韧带股骨止点，恢复膝关节良好的稳定性和旋转性，有利于屈伸功能的恢复，且附加低位前内侧入路更加偏外、偏远，可有效避免机械拥挤的影响[30]。

综上，与常规外侧入路比较，“4”字体位关节镜内侧入路制备股骨骨道在ACL 重建中更接近解剖重建，术后膝关节功能稳定性更好。