应对方式在乳腺癌术后化疗患者需求与主观幸福感中的中介效应

喻 莹 万永慧 唐 尧

武汉大学人民医院肿瘤一科，湖北武汉 430060

乳腺癌已成为世界范围内女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁女性健康[1]。其诊断作为严重负性生活事件，且由于医疗资源的匮乏和分配不平衡，导致患者多存在未被满足的需求，精神状态受到严重影响，生活质量下降[2]。化疗是乳腺癌三大治疗手段之一，是乳腺癌患者通常会采取的治疗方式，在治疗期间常有患者常被报道出存在许多未满足需求[3]。癌症确诊和治疗过程中随之产生的心理问题均不利于患者的疾病适应[4]。研究发现，乳腺癌患者采取积极应对方式能显著缓和反刍性沉思与主观幸福感之间的关系[5]。当经历负性事件时，积极的应对方式会让患者更多地专注于解决负性事件并采取的一系列方案，从而提升患者的主观幸福感[6]。但目前患者因疾病所带来的需求与应对方式和主观幸福感的关系尚不完全清楚。基于此，本研究运用应激理论来识别乳腺癌术后化疗患者的未满足需求，并探讨应对方式在需求与主观幸福感间的潜在作用机制，帮助其采取积极的应对方式，减少未满足的需求，为改善主观幸福感提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2020 年8 月至12 月开展，研究对象为湖北省3 所省级医院甲乳外科300 名乳腺癌术后化疗患者。纳入标准：①确诊为乳腺癌，病理分期为Ⅰ～Ⅲ期，已进行手术，术后行化疗，预计存活＞6 个月；②年龄≥18 岁；③具有良好的沟通、理解能力，能独立完成问卷填写；④对研究知情同意，自愿参加。排除标准：①现在或既往患有其他恶性肿瘤；②伴严重心、肺等并发症；③有精神病史或情绪不稳定。

1.2 资料收集

研究者在取得各医院科室护士长同意后，说明问卷填写要求，征得患者知情同意，发放电子问卷，有统一指导语，研究对象在线填写并提交，时间为5～20 min。在使用结构方程模型（structural equation model，SEM）分析时[7]，SEM 的样本量与变量数之比应在10∶1～15∶1，本研究模型有14 个维度，样本量为210 例，考虑有20%的样本流失，最终确定样本量为252 例。因前期考虑到样本量缺少可能会导致模型拟合度不好的问题，故在时间充足的情况下共发放问卷300 份，问卷全部回收，回收率为100%。在排除填写不完整的问卷以及完成时间＜200 s 和全部为相同选项的问卷后，实际有效问卷282 份，有效率为94%。

1.3 调查工具

①一般资料问卷：查阅国内外文献和结合研究目的自行设计，包括年龄、病理分期、手术方式、化疗次数等。②女性乳腺癌患者需求评估量表：由万永慧等[8]基于马斯洛的需求层次理论编制，包括5 个维度、共30 个条目，对乳腺癌患者的需求情况进行调查，需求得分越高，提示需求越多未满足，该量表总体的Cronbach’s α=0.952。③医学应对方式问卷：由Freifel 等[9]编制，原量表包含19 个条目，由沈晓红等[10]修订成中文版的20 个条目3 个维度，其内部一致性信度为0.69、0.60、0.76，重测信度为0.64、0.85、0.67，分量表得分越高，提示患者更倾向于采用此种应对方式。④总体幸福感量表：该量表中文版是1996 年由段建华[11]修订，采用量表的前18 项测定患者对生活的主观感受及情绪状态，共包含6 个因子，得分越高，提示主观幸福感越高，此量表的Cronbach’s α=0.839。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 和Amos 23.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验。计数资料以例数表示。采用Pearson 相关性检验来分析主观幸福感与需求和应对方式的关系；构建多重中介初始模型；采用极大似然法对SEM 进行估计和检验，初始SEM 拟合度不佳，通过修正指数（modification indices，MI）和路径系数P 值对初始模型进行修正[12]，构建出拟合度良好的中介模型；并比较检验结果与标准适配指标[13]；同时进一步抽取2000 个Bootstrap 样本，运用Bootstrap 法来检验应对方式的中介效应。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本调查共有282 名女性调查对象，年龄（46.84±11.29）岁。其中Ⅰ期108 例，Ⅱ期84 例，Ⅲ期90 例；行根治术170 例，行保乳术112 例；化疗次数＜3 次149 例，3～5 次98 例，6～8 次35 例。

2.2 患者需求、应对方式及主观幸福感得分情况

需求得分为（109.89±15.96）分，回避得分为（17.23±5.41）分、屈服得分为（11.88±3.19）分、面对得分为（18.67±3.62）分，主观幸福感得分为（69.29±10.55）分。其他条目得分见表1。

表1 患者需求、应对方式、主观幸福感得分情况（分，±s）

表1 患者需求、应对方式、主观幸福感得分情况（分，±s）

2.3 患者需求、应对方式及主观幸福感的相关性分析

乳腺癌术后患者需求与面对、主观幸福感呈负相关，与回避、屈服呈正相关；面对与回避、屈服呈负相关，与主观幸福感呈正相关；回避与屈服呈正相关，与主观幸福感呈负相关；屈服与主观幸福感呈负相关（P ＜0.05）。见表2。

表2 乳腺癌术后患者需求、应对方式与主观幸福感间的相关性（r值）

2.4 需求影响主观幸福感的作用机制

2.4.1 多重中介模型的构建和修正 本研究SEM 经过修正以后，构建出拟合度良好的中介模型。见图1。适配指标拟合值均在推荐的范围内，符合评价结果。见表3。路径分析非标准化结果，各路径结果均显著（P ＜0.05）。

表3 修正模型的适配度检验结果

图1 多重中介修正模型

2.4.2 多重中介模型的检验结果 结果显示，需求对主观幸福感影响的直接效应和面对、屈服间接效应的Bootstrap 95%CI 均不包含0，提示面对和屈服的多重中介效应显著，面对、屈服在乳腺癌术后化疗患者需求与主观幸福感之间起部分中介效应。见表4。

表4 多重中介效应的Bootstrap 检验

3 讨论

本研究发现，乳腺癌术后化疗患者的需求整体处于中等偏上水平，各维度均分＞3 分，提示绝大部分乳腺癌术后化疗患者均有不同程度的未满足需求。既往研究也显示，相对年纪较轻的乳腺癌患者在有限的资源环境下，存在多种不同的需求，常见的包括信息需求、心理需求、身体援助和社会、精神支持等[14]。因本调查的对象全部为女性患者，化疗时间长，在经历长达半年的治疗周期，患者不仅有身体和精神的创伤，还要接受随之带来的负性挑战，她们更多的期望是能有人倾听她们诉说自己的真实想法及在治疗过程中所体会到的生命感悟，从而得到社会、朋友、家庭等方面的心理支持以获取更大的安全感[15]。回避作为患者最常采取的应对方式，这与曹敏等[16]报道相似，回避和屈服被认为是消极、无效的应对方式[17]。分析原因可能是本组研究对象一般都在诊断后1 年内，还没有做好面对这种疾病的准备，而采取回避应对的方式通常来说可以让患者从心理上有所缓解，为自己争取到相对较长的心理调整时间。因此，可从乳腺癌治愈率、生存率等方面着手，加强应对教育，做好心理疏导，开展宣传活动，帮助患者积极面对疾病和治疗的事实。乳腺癌术后化疗患者主观幸福感较低，与刘宇等[18]研究结果一致，且手术后首次化疗主观幸福感水平最低，提示患者对其目前状态不满意的主观感受[19]。受到疾病本身和后续治疗的一系列影响，癌症患者的主观幸福感会明显降低[20]。乳腺癌虽可作为慢性疾病来对待，但患者会过度担心自己的健康状况，如失去乳房破坏夫妻感情等。提示医护人员应建立完善的主观幸福感干预体系，纠正疾病错误认知，指导患者积极配合治疗，尽快恢复最好身心状态。

乳腺癌术后化疗患者未满足的需求越多，主观幸福感水平越低。这与Sleight 等[21]调查结果相似。患者的情绪困扰程度与未满足需求呈正相关[22-24]。且中介效应分析发现，面对应对可以明显缓解未满足需求与主观幸福感之间的关系，而屈服应对能明显破坏未满足需求与主观幸福感之间的关系。得到满足的需求越多，在面对负性事件时更倾向于采取积极的应对方式，其主观幸福感水平越高；如果未得到满足的需求越多，采取回避和屈服的方式应对疾病将会导致主观幸福感降低[25-27]。主观幸福感作为一个整体的幸福体验[28-30]，直接制订干预方案进行干预需要涉及的方面很广，干预方案的构建难度系数也相对较高。因此，须提示医护人员从中介因素出发对患者需求进行满足和主观幸福进一步提高，通过改变应激源和应激结果，避免回避的应对方式，让患者面对未满足需求时产生积极性思维。另外也可通过一系列正念疗法来改变患者的应对行为，降低患者未满足需求对主观幸福感的消极影响，如正念减压、正念认知、接受与承诺疗法等。

综上所述，应密切关注乳腺癌术后化疗患者从高至低的各种需求，制订完整的支持性干预方案并积极开展，从应对方式出发，促进积极应对，管理消极应对，从而进一步提高主观幸福感水平。鉴于本调查仅对武汉市3 所医院进行调查，且未进行后续追踪，代表性不足，不能说明前后的因果关系，故后期将对乳腺癌化疗期患者进行多中心、多地域的调查，同时增加质性研究和纵向研究，以进一步验证该结果的正确性。