超声引导下星状神经节阻滞在上肢骨折手术中的镇痛效果分析

郑子豪，程静，张中军

1.深圳市人民医院（南方科技大学第一附属医院，暨南大学第二临床医学院）麻醉科，广东深圳 518020；2.深圳市麻醉医学工程技术研究中心，广东深圳 518020

为实现骨科手术的术后快速康复，上肢骨折手术的术后镇痛已成为麻醉医生所关注的焦点。术后急性疼痛可以引起自主神经功能紊乱，并发展为术后慢性疼痛，降低患者生存质量。阿片类药物和区域神经阻滞镇痛常用于这类患者中，但阿片类药物的用量与术后恶心、呕吐、呼吸抑制的发生率直接相关。神经阻滞会影响术后早期的运动和感觉，影响术后早期神经损伤的判断[1]。交感神经系统已被证实与慢性疼痛的发生有着重要的联系[2]。

全身麻醉诱导后，喉镜暴露和气管插管所致的应激反应会引起血流动力学的波动，例如血压升高、心率增快、心律失常、心肌缺血，甚至心肌梗死等严重的心血管并发症。研究表明，星状神经节阻滞（stellate ganglion block,SGB）可以降低交感神经活性，减少体内去甲肾上腺素含量，扩张冠状动脉，心脏血流增加，心率减慢，从而达到稳定血流动力学的作用[3]。SGB已被广泛应用于治疗上肢及头颈部的慢性疼痛[4]，但其用于术后早期疼痛的治疗却鲜有报道。本研究选取2020年4—10月在深圳市人民医院择期行上肢骨折切开复位内固定手术患者60例，通过对患者实施超声引导下星状神经节阻滞，以降低交感神经活动，评估其对术后早期镇痛及插管反应的影响，以期为临床提供有利的理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为两组：星状神经节阻滞组（SGB组）和对照组（C组），每组30例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：本院择期行上肢骨折切开复位内固定手术患者60例，性别不限，年龄18～65岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，纽约心功能分级（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：穿刺点感染、颈部畸形、凝血功能异常、局麻药过敏、严重心肺疾病、肝肾功能不全、精神病者；病态肥胖（BMI＞40 kg/m2）者；智力低下或精神障碍不能合作者；拒绝外周神经阻滞操作者。

1.3 方法

患者术前常规禁食禁饮。入室后建立外周静脉通路，连接监测BP、HR、SPO2及BIS。

对照组：麻醉诱导采用舒芬太尼（国药准字H20054171，规格：1 mL：50μg）0.4μg/kg，苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚中/长链脂肪乳（国药准字HJ20160671，规格：50 mL：0.5 g）2 mg/kg。气管插管后连接呼吸机行正压通气。麻醉维持采用静吸复合麻醉，丙泊酚3～8 mg/（kg·h），盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197，规格：1 mg）0.05～0.15μg/（kg·min），七氟烷（国药准字H20070172）1%～2%，维持BIS 40～55，间断给予顺式阿曲库铵。术中调节补液或用血管活性药物维持HR及MAP的波动幅度不超过基础值的20%。

星状神经节阻滞组：麻醉前，以聚维碘酮消毒操作区域，覆盖无菌洞巾，高频线阵探头（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）涂抹耦合剂后以无菌套覆盖保护，于患侧第6颈椎水平定位颈内动脉和颈长肌（见图1），采用平面内进针法从外侧进针，针尖突破椎前筋膜后，到达颈长肌表面，回抽确认无血后，注入2%盐酸利多卡因（国药准字H31021072，规格5 mL：0.1 g）3 mL，观察10 min，出现Horner综合征为阻滞成功的标志[5]，观察有无出现上肢运动或感觉阻滞、喉返神经和膈神经阻滞，如出现上肢运动或感觉阻滞，则剔除出研究。星状神经节阻滞组采用与对照组相同的麻醉诱导和维持方案。

图1 超声引导下SGBD的穿刺入路，SCM：胸锁乳突肌；CCA：颈总动脉；Thyroid：甲状腺；Longus colli：颈长Figure 1 Ultrasound-guided SGB puncture approach.SCM：sternocleidomastoid muscle；CCA：common carotid artery；Thyroid：thyroid gland；Longus colli：longus neck muscle

两组患者均在术毕前30 min给予舒芬太尼0.05μg/kg，术中不再使用其他辅助镇痛药物。两组患者术后均行经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），镇痛泵配方为舒芬太尼2μg/kg，托烷司琼（国药准字H20052664，规格：5 mL：5 mg）10 mg加生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，2 mL/次，锁定15 min。所有超声引导的阻滞操作都由同一位麻醉医师完成。

1.4 观察指标

以（视觉模拟评分法VAS评分）评价患者疼痛程度，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。记录术后2、4、8、12、24 h患者静息及活动时的VAS疼痛评分、48 h镇痛泵有效按压次数、首次口服镇痛药时间（从手术结束开始计算）。记录患者麻醉诱导前、气管插管后即刻和气管插管后5 min的心率（heart rate，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。记录感觉神经损伤（注射药12 h后感觉异常或感觉仍未完全恢复）、血管穿刺损伤、穿刺部位红肿、渗血、渗液，以及恶心、呕吐、呛咳、寒战、躁动等不良反应的发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

本研究纳入患者60例，SGB组30例，C组30例，所有患者均顺利完成研究。两组患者性别、年龄、身高、体质量、BMI和手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组术后VAS评分比较

两组患者在术后2～12 h内疼痛逐渐增强，在12～24 h趋于稳定。与C组比较，SGB组术后静息状态4 h及8 hVAS评分较低，差异有统计学意义（P＜0.05），2 h、12 h、24 h对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、图2。两组术后活动状态VAS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、图3。

表2 两组患者术后不同时间点不同状态下VAS评分比较[(±s),分]Table 2 Comparison of VAS scores in different states at different time points after operation between the two groups of patients[(±s),points]

图2 静息状态VAS评分Figure 2 Resting state VAS score

图3 活动状态VAS评分Figure 3 Active state VAS score

2.3 两组镇痛泵有效按压次数和首次口服镇痛药时间比较

选择术后48 h内镇痛泵有效按压次数和首次口服镇痛药作为术后镇痛效果的判断指标。与C组比较，SGB组镇痛泵有效按压次数明显减少，首次口服镇痛药时间明显更长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者镇痛效果比较(±s)Table 3 Comparison of analgesic effects between the two groups of patients(±s)

表3 两组患者镇痛效果比较(±s)Table 3 Comparison of analgesic effects between the two groups of patients(±s)

组别SGB组C组t值P值镇痛泵有效按压次数（次）2.47±1.22 3.77±1.41-3.819＜0.001首次口服镇痛药的时间（h）30.50±9.26 22.03±6.95 4.006＜0.001

2.4 两组血流动力学比较

组在插管即刻及插管后5 min，SGB患者HR与C组相比较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。插管后5 min，两组MAP对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者血流动力学比较(±s)Table 4 Comparison of hemodynamics between the two groups of patients(±s)

表4 两组患者血流动力学比较(±s)Table 4 Comparison of hemodynamics between the two groups of patients(±s)

2.5 两组不良反应发生情况比较

两组无一例患者表现出感觉神经损伤（注药12 h后感觉异常或感觉仍未完全恢复）、血管穿刺损伤、穿刺部位红肿、渗血、渗液，以及呛咳、寒战、躁动等不良反应。

3 讨论

星状神经节(stellate ganglion，SG)是颈部交感神经链中重要部分，又称为颈胸交感神经节。其节前纤维来自T1和T2的中间和外侧细胞柱，在颈交感链交换神经元后发出节后纤维，主要包括三大分支：随臂丛走行分布于血管、汗腺、骨和关节的灰交通支；加入心交感丛的分支；椎动脉、颈内动脉和锁骨下动脉丛的分支[6-8]。施行SG阻滞后应当可以抑制其支配范围内的交感神经活动，减轻其支配区域与交感神经相关的疼痛。星状神经节阻滞在慢性疼痛患者中的作用确定，因为其中断疼痛周期，降低交感神经张力，防止中枢敏化，并帮助恢复正常的躯体感觉[9-10]，但在急性疼痛或疼痛早期中的作用却未完全确定。1995年Kapral等首次在超声引导下进行SGB，相较于盲探穿刺及X线或CT引导下SGB，超声引导定位更精准，更大程度上减少并发症。如该研究中演示超声所示，SG在椎前筋膜的深面，外侧为前斜角肌，内侧为颈长肌、食管、气管及和伴行的喉返神经，后方为颈椎横突，下方是锁骨下动脉和胸膜顶。超声精准定位能减少局部麻醉药的用量，提高操作安全性，大大减少SGB相关并发症[11-12]。

本研究中，与对照组（C组）相比，星状神经节阻滞组（SGB组）术后静息状态4 hVAS评分（1.27±0.83）分及8 hVAS评分（3.20±0.92）分较低（P＜0.05），SGB组镇痛泵有效按压次数（2.47±1.22）次明显减少（P＜0.05），首次口服镇痛药时间（30.50±9.26）明显延长（P＜0.05）。这与本研究结果相符。Kumar等[1]在关于上肢术后疼痛研究中，行星状神经节阻滞患者术后静息状态下4 h和6 h的VAS评分较对照组低（P＜0.05），观察组术后24 h曲马多用量为97.3 mg，少于对照组（P＜0.05），与本研究得出类似结果。星状神经节阻滞缓解上肢手术术后疼痛的机制可能是阻滞星状神经节组织后，体内肾上腺素和去甲肾上腺素水平会降低，使其支配区域(患侧上肢)血管扩张，局部血流量增加，血液流动改善，同时对患肢炎症介质起到冲洗作用[2]。本研究中，两组术后活动状态VAS评分相近。这可能是由于外周组织中炎症介质地持续释放使负责运动时躯体疼痛的痛觉感受器敏感，但其不受星状神经节阻滞的直接影响。星状神经节阻滞比传统神经阻滞更有优势在于其不会产生运动或感觉阻滞，允许外科医生在术后立即评估患肢的运动功能。

既往研究表明，气管插管引起的心血管应激反应如血压升高、心率加快等，导致缺血性心脏病发生概率增加，尤其在合并高血压或心肌缺血患者血压、心率出现较大波动时，更容易发生缺血性心脏病。有效预防气管插管所致的心血管应激反应对患者意义重大。近期有研究得出与本研究类似的结论，在全麻前对患者行SGB，可有效避免血压升高及心率增快[13]。本研究表明，行星状神经节阻滞后患者插管即刻血压和心率分别为（79.08±6.19）mmHg、（72.50±9.1）次/min，变化较对照组小（P＜0.05)。在本研究中，SGB组在插管即刻及插管后5 min，患者HR分别为（69.73±7.70）、（68.80±9.86）次/min，与C组相比较低（t=-4.375、-2.030，P＜0.05）。SGB组患者插管即刻MAP为（94.17±8.54）mmHg，与C组相比较低（t=-2.071，P＜0.05）。Van等[14]利用血管造影还观察到通过SGB可以很大程度地改善心肌供氧情况，这与SGB减小血流动力学波动可能也有关联。

SG属于交感神经节[15]，可以调节植物神经系统、免疫系统及内分泌系统。SGB的作用主要分为局部效应和中枢效应，在维持内环境稳定及调节植物神经系统功能方面有独特作用。在全麻气管插管前行SGB，可以降低术中对心血管系统的刺激，使患者保持相对稳定的生命体征。虽然现在临床有很多方法减少气管插管引起的心血管应激反应，但以药物或加深麻醉为主，这些方法可能会引起心律缓慢、血压下降及苏醒延迟等。而SGB可通过阻断交感神经下行冲动抑制应激反应，降低患者心率和心肌收缩力，降低周围血管阻力，减少儿茶酚胺分泌。SGB通过抑制增高的交感神经活动，维持内环境稳定。本文气管插管前对患者施行SGB，结果表明SGB可有效避免血压升高、心率加快等心血管应激反应。

本研究不足之处在于：①利多卡因的作用时间较短，未能观察到较长时间的星状神经阻滞的效果；②本研究样本量较小，还需要进一步研究印证 本研究结果，以及研究星状神经节阻滞对ASAⅡ级以上患者的潜在益处。还可以进一步探索星状神经节阻滞减轻心血管应激反应的具体机制。

综上所述，星状神经节阻滞可以缓解上肢骨折手术患者早期术后疼痛，增强术后镇痛效果。超声引导下星状神经节阻滞可以减轻气管插管时的心血管反应。