食管癌切除患者颈部不同吻合方式发生吻合口瘘影响因素分析

唐 波 赵 夏 刘红兵 张清峰 刘 奎 张 慧

四川省自贡市第四人民医院胸心外科，四川自贡 643000

食管癌是一种我国常见的消化道恶性肿瘤。外科为主的综合治疗仍是食管癌的主要治疗措施。目前，食管胃吻合是食管癌切除术中最常用的上消化道重建方式，而吻合口瘘是术后最危险的并发症之一，它会造成患者住院时间延长，死亡率高，不但增加经济负担，还会影响手术效果及远期疗效。食管胃吻合方法有很多种，以往经左胸入路行胸腔内吻合是最常用的手术方式。但左胸入路由于主动脉弓的影响，上纵隔淋巴结清扫困难，影响治疗效果。随着腔镜技术的成熟和发展，创伤小、视野更清楚、清扫淋巴结更规范的胸腹腔镜联合下的食管癌微创手术越来越普及。微创食管癌手术中最常见术式是颈胸腹三切口（以下简称“Mckeown”），吻合部位在颈部。与胸腔内吻合相比，颈部吻合有较高的吻合口瘘。虽然颈部吻合口瘘较胸内吻合口瘘通常症状轻，感染相对容易控制，但过多的并发症会造成患者痛苦，医疗费用增加，影响患者的术后恢复及疗效，在一定程度上影响这一技术的临床运用与发展。如何降低颈部吻合瘘，更好地体现腔镜Mckeown 术式的优势，也是本研究的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2015年1月至2019年12月自贡市第四人民医院（以下简称“本院”）收治的139 例颈部吻合的食管癌患者作为研究对象，按照吻合方式将其分为器械吻合组（78 例）和手工吻合组（61 例）。纳入标准：①患者病理学诊断为食管癌；②术前行头胸腹部CT，心肺功能检查无手术禁忌；③手术均采用Mckeown 术式，左颈部吻合食管和胃。排除标准：①肿瘤姑息性切除；②新辅助治疗后肿瘤无缩小；③术后食管残端有癌；④临床病理资料缺失。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

术中患者先左侧卧位，经右胸游离食管。再平卧位，从左颈部做一斜切口，将食管拖出部分，在胸廓入口处离断食管。无论开放手术还是腔镜手术，都是将胃游离后经腹部切口提至体外，然后用切割缝合器制作管状胃。管状胃制作有两种方式。一种是细管状胃，上下较均匀，宽3～4 cm；一种为球棒状胃，胃体较窄，胃底部较宽，呈上宽下窄的棒球棍型。将制作好的管状胃通过食管裂口，沿后纵隔到达颈部，与食管断端吻合。颈部吻合的方式有器械吻合及手工吻合两种。器械吻合，本院主要使用圆形吻合器行食管胃端侧吻合。根据管状胃制作不同，器械吻合病例又分为细管状胃和球棒状胃两组。手工吻合，本院主要采用改良的双层吻合。借助三叶钳，先间断缝合食管与胃后壁肌层，再连续缝合食管与胃黏膜层，最后间断缝合食管与胃前壁浆肌层。

1.3 观察指标及评价标准

从手术记录中获取手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、吻合方式。吻合口瘘的判断标准：①食管造影显示造影剂外溢；②临床证据在伤口周围有胃肠液的成分；③胃镜发现瘘口的存在。从病程记录、护理记录和检查结果中判断术后是否发生吻合口瘘，记录吻合口瘘的发生时间（术后第几天）、吻合口瘘的发生部位（前壁，侧壁，后壁）、瘘口的大小（cm）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

本研究中，139 例颈部吻合的食管癌患者的手术均顺利完成。术后进行食管癌术后吻合口瘘筛查，结果显示，食管癌术后吻合口瘘的发生率为12.9%（18/139）。

139 例颈部吻合食管癌患者的手术均顺利完成。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位、手术方式、肿瘤分期、是否进行新辅助放化疗、是否合并糖尿病及呼吸系统疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般资料的比较（例）

2.2 食管癌术后吻合口瘘发生的单因素分析

单因素分析结果显示，新辅助放化疗、吻合方式、手术时间、肿瘤部位与吻合口瘘发生有关，差异有统计学意义（P<0.05）。患者性别、年龄、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病史、肿瘤分期、术前白蛋白水平、手术方式、术中出血量与吻合口瘘发生无关，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 食管癌术后吻合口瘘发生的单因素分析（例）

2.3 食管癌术后吻合口瘘发生的多因素logistic 回归分析

选取单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic 回归分析，结果显示，器械吻合、手术时间是吻合口瘘发生的独立危险因素（P<0.05）（表3～4）。

表3 变量赋值情况编码

表4 食管癌术后吻合口瘘发生的多因素logistics 回归分析

2.4 不同吻合方式的瘘发生率

78 例器械吻合患者中15 例发生吻合口瘘，瘘的发生率为19.2%，高于手工吻合的4.9%（3/61），差异有统计学意义（χ=6.221，P=0.013）。器械吻合中，细管状胃组吻合口瘘的发生率为30.9%（13/42），而球棒状胃组吻合口瘘的发生率为5.5%（2/36），球棒状胃吻合口瘘发生率低于细管状胃，差异有统计学意义（χ=8.050，P=0.005）。

3 讨论

食管癌术后吻合口瘘的发生，通常与吻合口组织血供不佳、吻合口张力大、感染等因素有关。近年来随着食管癌外科技术及围手术期管理水平的提高，胸内吻合口瘘发生率较以往降低。但颈部吻合口瘘的发生率没有降低，反而有所增加，发生率大多数在10%～30%。本研究回顾性分析2015年1月至2019年12月本院颈部吻合的食管手术病例，瘘的发生率为12.9%。此发生率明显高于本院同期胸内吻合（2.8%）。相较于胸内吻合，颈部吻合口瘘发生率高的原因通常有3 点：①颈部吻合位置高，因而较胸腔内吻口张力大；②胃上提过高，吻合端血供较差；③胸廓入口对胃及其血管的挤压，吻合口动脉血供及静脉回流均受影响。本院在食管癌手术中，胃与食管吻合前都将胃制成管状。制作管状胃时靠近胃大弯侧裁剪，使胃有足够的长度上提至颈部，能有效避免张力过大的问题。管状胃足够长，通常吻合端比较靠近胃网膜右动脉分支，血供丰富。另外，管状胃的直径小，很容易通过胸廓入口，受到周围的压迫小。从理论上来讲，上文提到的引起颈部吻合口瘘的几点因素，都可以通过管状胃技术解决。笔者认为还有一些引起吻合口瘘的因素被忽略。本研究通过单因素分析筛选了一些变量，经过多因素分析显示，器械吻合、手术时间是吻合口瘘发生的独立危险因素（P<0.05）。

3.1 手术时间

手术时间延长的病例多存在严重胸腹腔粘连或肿瘤分期较晚，侵犯周围脏器造成手术困难。手术时间的延长会增加对肺组织的损伤，胃游离的困难，会加重对胃壁的牵拉和揉捏，胃壁血管网会因此造成一定的损伤，引起吻合口周围局部组织的血液供应障碍和对缺氧耐受的降低，容易发生吻合口瘘。另外，手术及麻醉时间长会增加全身的应激反应，影响组织器官的恢复。

3.2 吻合方式

为了减少术后吻合口瘘的发生，一些改进和预防的吻合方法陆续提出。目前常用的吻合方法包括使用管型吻合器的端端全器械吻合、使用切割缝合器的侧侧器械吻合、全手工的端端分层吻合等。何种吻合方法对减少吻合口瘘最有效，学界仍然没有定论。在临床实际工作中，外科医生都是根据自己掌握的技术、熟悉的方法和经验进行手术方法的选择。

3.2.1 器械吻合 本研究中，器械吻合组瘘的发生率为19.2%，高于手工吻合组的4.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。而在一些文献报道中，器械吻合与手工吻合的吻合口瘘的发生率比较，差异无统计学意义，但器械吻合后吻合口狭窄发生率更高。器械吻合口瘘发生率高的原因与这种吻合方式会造成一个相对缺血的区域有关。这个缺血区域是吻合后才形成的缺血区域。通常器械端侧吻合方法是经胃远端插入管型吻合器，吻合后将胃远端多余的部分用切割闭合器做一横行切除。切除后的胃残端与吻合口之间区域的血供仅靠两边的胃黏膜下血管滋养。如果管状胃直径越细，吻合端两边的胃壁组织就越少，而蔓延到吻合口与胃残端之间区域的血流就少。对此，国内胡杨曾通过实验发现管状胃的粗细影响吻合口血供，并提出球棒状胃的概念，将吻合处的胃做得宽大，就不易造成胃残端与吻合口之间的缺血。本研究将器械吻合组根据管胃的粗细进行进一步亚组分析，发现细管状胃组吻合口瘘的发生率约为30.9%，而球棒状胃组术后吻合口瘘发生率为5.5%，差异有统计学意义（P<0.05），提示球棒状胃的吻合口瘘发生率少于细管状胃。

3.2.2 手工分层吻合 本研究中，手工吻合的方式采用端端分层吻合，瘘的发生率为4.9%。手工吻合比器械吻合瘘发生率低，考虑与吻合时胃残端处理方式不同有关。与器械吻合需要横行切除远端胃不同，手工端端吻合直接将管胃远端与食管端进行分层缝合，不需要横行切除胃远端，没有形成器械吻合后的胃残端，也就没有胃残端与吻合口之间的缺血区域，因此吻合口瘘发生率低。本研究完成的61 例端端手工吻合，有3例瘘，均发生在手术初期，系经验不足，连续缝合时提线不紧，经改进后未再发生瘘。还有观点认为颈部吻合口瘘发生率高于胸腔内，系颈段食管存在由内向外的压力差。端端吻合后，食管及胃放回纵隔，吻合口已在胸腔内。如果压力差是食管颈部瘘的重要原因，端端吻合在一定程度上可以消除这一影响因素。尽管端端吻合有上述优点，但有一个明显缺陷：胃吻合端解剖上不是连续的。用切割缝合器制成的管状胃，胃吻合口端有吻合钉闭合的切口，再与食管吻合，就形成一个“T”字形伤口，容易愈合不佳。对这个薄弱区域可先直视下用丝线加固3～4 针。通过术后观察，暂未发生该区域吻合口瘘。只要仔细处理这个区域，端端吻合还是比较可靠。

综上所述，吻合口瘘的发生与吻合口周围缺血有密切关系。器械吻合可以通过将管胃吻合端做宽来改善供血，降低吻合口瘘发生率。手工分层端端吻合由于完全消除了吻合口周围乏血管区，吻合口瘘发生率比较低，且操作简单，是一种减少颈部吻合口瘘发生的较好的手术方式。本研究尚存在不足之处：①本研究纳入的是单中心病例回顾分析，纳入的病例数不多，对比分析可能存在偏差，还需要积累更多的数据。②研究的数据主要来源于患者住院期间的资料，还缺乏远期随访观察的指标和效果分析。