基于希望理论的团体干预对江苏省某医院中青年脑卒中患者病耻感和负面情绪的影响

葛春霞，周小燕，洪小丽，王 煦

1海安市人民医院神经内科，江苏海安，226600；2海安市人民医院外科，江苏海安，226600；3海安市人民医院护理部，江苏海安，226600

脑卒中是全球范围内致残的主要原因之一，我国脑卒中致残率高达70%-80%[1]，其也是我国居民死亡的首要因素[2]。脑卒中常发生在老年人群中，但近年来中青年脑卒中的发病率、致残率和死亡率呈逐年上升趋势[3]。中青年脑卒中患者比老年患者面临更多诸如失业、婚姻破裂等问题，使其在参与活动以及重新融入家庭或社会角色方面遇到困难，进而产生病耻感[4]，同时，还可能引起焦虑及抑郁倾向等负面情绪。病耻感最初是由Goffman在1963年提出，定义为不被社会完全接受的个体的处境[5]。焦虑倾向是指以生理性紧张的躯体症状和对未来的忧虑为主要特征的负面情绪反应[6]。抑郁倾向是指由各种原因引起的以抑郁为主要症状的心境障碍或情感障碍，是一种以自我心境体验为主的临床症状群[7]。病耻感及焦虑、抑郁倾向等负面情绪严重阻碍着患者疾病的康复，从而导致其生活质量下降。因此，如何减轻或消除脑卒中患者的病耻感及负面情绪，是公共卫生领域的一个重大问题。

Snyder希望理论认为，“希望”在疾病的恢复中的作用至关重要，该理论包括目标、意愿信念及路径信念3个主要要素，并采用路径思维及动力思维推动, 以达到调节个人情绪，提高心理承受能力，促进自我认知和健康的目的[8]。研究证明Snyder希望理论应用于恶性肿瘤的护理干预有助于引导患者看到希望，促进患者康复[9]。当前已经有研究证实在脑卒中患者中运用Snyder希望理论进行干预有助于提高希望水平[10]，但尚未见Snyder希望理论对中青年脑卒中患者病耻感及负面情绪的影响的相关报道。另外，近年来，团体干预方式在心理问题辅导方面的作用越来越受到重视。团体干预是一个以思想和行为作为核心的人际动力影响过程，具有帮助团体成员疏泄情绪等多种疗愈功能[11]。研究表明，团体干预方式与常规干预方式相比，能更有效地改善负面情绪等心理问题[12]。因此，本研究将基于Snyder希望理论的团体干预引入到对中青年脑卒中患者的评估中，探讨其是否能够改善中青年脑卒中患者病耻感及负面情绪，从而为提高患者生活质量提供临床依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年1月至2020年10月，选取江苏省海安市某医院收治的中青年脑卒中患者，依据纳入和排除标准共纳入212例研究对象。按随机数字表法随机分为观察组及对照组，每组各106例。纳入标准：①年龄18-65岁；②首次发病；③符合脑卒中的诊断标准；④对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①语言或意识障碍者；②严重认知或精神障碍者；③恶性肿瘤患者；④有蛛网膜下腔出血；⑤病情不稳定、逐渐恶化者。本研究已经本院医学伦理委员会批准通过，患者均知情并签字同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法。两组患者分别由相应的负责团队在不同病区内完成干预，相互间不造成干扰。对照组实施常规护理干预，予以脑卒中常规治疗，并在患者病情稳定48小时后开始康复训练，主要包括偏瘫肢体活动指导以及心理康复等，指导患者逐步进行康复锻炼，同时根据患者自身情况，及时调整训练方式及强度。观察组在对照组基础上，成立专门护理干预组，基于Snyder希望理论进行团体干预。干预组成员包括2名护士(包含1名护士长)、2名心理咨询师、1名康复训练师及1名神经内科专家，以上成员于干预前接受岗前培训。针对中青年脑卒中患者的特点，对上述成员特别加强病耻感内容及应对措施的培训。观察组106名患者按照随机分组原则分为10组，每组10-11名患者。具体干预内容如下：①重新树立正确认知。干预组通过小组进行深度会谈，建立基本信任关系，在加强个人希望水平与消除病耻感方面给予健康宣教。②确立希望目标。治疗师引导患者察觉自身的负面情绪并分析原因，帮助寻找解决方法，在此基础上，确立近期、中期、远期希望目标。③加强路径思维。建立目标后，将现在的行动和未来的目标建立连接途径，加强亲友及家庭成员的支持和关爱。引导患者合理倾诉和情绪宣泄。④加强动力思维。干预组通过视频、面对面交流等不同方式分享对治疗和生活的感悟，分享负面情绪对自己的影响以及解决方法，提高患者的动力思维。干预组每周对观察组患者进行总结，观察干预效果，同时与患者及家属共同探讨，以修正干预计划。两组患者均住院3周，出院后1周予以延伸护理。共干预4周。

1.2.2 脑卒中患者病耻感量表(stroke stigma scale，SSS )。两组患者于干预前后进行评估。SSS量表是朱敏芳等根据脑卒中患者患病后生理、心理和社会变化的特点而编制的一种客观评估脑卒中病耻感的工具[13]。量表包括4个维度(躯体障碍、社会交往、受歧视经历和自我感受)，共16个条目。采用Likert 5级评分法，总分范围为16-80分，得分越高表示病耻感程度越高。SSS量表的Cronbach's alpha为0.916，重测信度为0.920。

1.2.3 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)。两组患者于干预前后进行评分。这两种量表均由Zung编制而成[14-15]，评分满分均为100分。以50分为界线，<50分为正常，50-60分为轻度，61-70分为中度，>70分为重度焦虑与抑郁倾向。SAS量表的Cronbach's alpha为0.777，重测信度为0.788；SDS量表的Cronbach's alpha为0.782，重测信度为0.762。

1.2.4 Herth希望量表(Herth hope index，HHI)。HHI是由Herth编制而成[16]。两组患者于干预前后进行评分，以评估其希望水平，总分范围为12-48分。量表包括采取积极的行动、对现实和未来的积极态度、与他人保持亲密关系等共12个条目，得分越高说明希望水平越高。HHI量表的Cronbach's alpha为0.970，重测信度为0.910。

1.2.5 美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)。NIHSS评分是急性脑卒中患者病情的重要评分指标，由Brott等编制[17]。NIHSS评分包括意识、共济运动、感觉、语言、运动、视野和眼球运动等方面，总分为0-42分，评分<5分提示病情处于轻度，5-15分提示病情处于中度，≥16分提示病情处于重度。本研究采用NIHSS评分来评估观察组及对照组一般资料中的病情严重程度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0进行统计分析。计数资料以频数和百分比表示；计量资料均符合正态分布，以均数和标准差表示，组内比较采用配对资料t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

观察组男性64人，女性42人；平均年龄为(52.75±5.21)岁；卒中种类为脑出血的有50人，脑梗死的有56人；文化程度为初中的有24人，高中或中专的有46人；有合并症者(包括高血压、糖尿病等)75人。对照组男性58人，女性48人；平均年龄为(53.91±9.83)岁；卒中种类为脑出血的有40人，脑梗死的有66人；文化程度为初中的有30人，高中或中专的有44人；有合并症者63例。两组患者在年龄、性别、卒中种类、病情严重程度、肢体活动能力、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、是否有合并症等一般资料上，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者临床护理干预后病耻感变化的比较

观察组和对照组干预前SSS评分分别为(57.76±5.74)分、(58.88±6.53)分，差异无统计学意义。干预后观察组(25.86±3.31)分、对照组(28.63±7.76)分，两组SSS评分均有不同程度下降，与干预前相比，均差异有统计学意义(P<0.001)。与对照组比较，干预后观察组SSS评分下降更明显，差异有统计学意义(t=3.380，P<0.001)。见表2。

表2 两组患者护理干预前后病耻感SSS评分比较

2.3 两组患者临床护理干预后负面情绪变化的比较

观察组和对照组干预前SAS评分分别为(58.01±2.37)分、(57.53±5.24)分，差异无统计学意义。干预后观察组(49.44±3.26)分、对照组(54.23±5.16)分，两组SAS评分均有不同程度下降，与干预前相比，均差异有统计学意义(P<0.001)。与对照组比较，干预后观察组SAS评分下降更明显，差异有统计学意义(t=-7.482，P<0.001)。观察组和对照组干预前SDS评分分别为(54.32±4.91)分、(53.67±4.22)分，差异无统计学意义。干预后观察组(46.72±8.57)分、对照组(49.55±4.39)分，两组SDS评分均有不同程度下降，与干预前相比，均差异有统计学意义(P<0.001)。与对照组比较，干预后观察组SDS评分下降更明显，差异有统计学意义(t=-3.863，P<0.001)。见表3。

表3 两组患者护理干预后负面情绪SAS及SDS评分比较

2.4 两组患者临床护理干预后希望水平变化的比较

两组患者干预前Herth希望量表中，采取积极的行动、对现实和未来的积极态度、与他人保持亲密关系3个维度评分无明显差异(P>0.05)；干预后，两组上述得分均较干预前有不同程度的增加，其中观察组3个维度评分增加程度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者护理干预后希望水平HHI评分比较

3 讨论

3.1 基于Snyder希望理论的团体干预能够减轻中青年脑卒中患者的病耻感

本研究证实，基于Snyder希望理论的团体干预对减轻中青年脑卒中患者病耻感有确切作用。通过比较干预前后两组患者的评分变化，结果表明干预后两组患者病耻感评分均有不同程度下降，且观察组下降更明显。中青年脑卒中患者病耻感水平普遍高于老年患者，相较于老年患者，中青年患者发病前家庭、事业等均处于上升期或稳定期，所以会将脑卒中的发生视为意外和毁灭性的生活事件[18]，发病后产生的巨大落差也容易让患者陷入自我否定、焦虑及抑郁倾向等负面情绪中，对未来的无力感也更强烈，病耻感水平也更高。本研究通过基于Snyder希望理论的团体干预，围绕Snyder希望理论内容以及病耻感相关知识，结合中青年患者较老年患者病耻感严重以及在参与活动或重新融入家庭、社会角色方面困难更大的现状，帮助患者消除病耻感，以树立患者正确的认知和疾病康复的信心。团体干预是一种有效的护理干预方式，团体成员包括2名护士、2名心理咨询师、1名康复训练师及1名神经内科专家，成员间分工明确，形成一个有机整体，引导患者之间相互支持和积极分享。在此基础上，强调以消除病耻感为基本目标，争取早日融入社会，重返工作岗位。患者团体成员间的互动交流，让每位个体能够勇于表达内心情感、减轻自卑及羞愧的情绪，对每位患者的康复均有促进作用，从而达到增强自信和消除病耻感的目的。

3.2 基于Snyder希望理论的团体干预对患者的负面情绪有积极影响

本研究结果还显示在中青年脑卒中患者中，焦虑、抑郁情绪评分均有不同程度升高，经希望理论护理干预后，各项评分均下降，显示出一定的相关性。同时，干预后观察组焦虑、抑郁评分的下降程度较对照组更为明显，显示出基于Snyder希望理论的团体干预对减轻或消除中青年脑卒中患者负面情绪的积极作用。本研究结果与董正斌等的研究结果均证实[19]，护理干预对中青年脑卒中患者抑郁情绪有减轻作用，但后者在研究中仅评估了患者抑郁情绪的变化，而本研究同时针对抑郁及焦虑情绪进行评估。席加秋等的研究表明[20]，焦虑情绪是脑卒中患者常见的情感障碍类型之一，相对于健康人群，脑卒中患者焦虑的发生率明显增加。首先是因为患者工作和生活能力的减退或丧失带来的不安全感增加，导致患者焦虑，其次是脑卒中后大脑内神经递质出现紊乱，进而产生焦虑情绪。在负面情绪的评估上，为了更为全面地分析中青年脑卒中患者心理问题，本研究除了对抑郁情绪进行评估，还增加了焦虑情绪的评估。同时，评估结果也显示团体干预对负面情绪的积极影响。另外，研究证实，负面情绪与病耻感相互影响，抑郁情绪是影响脑卒中患者病耻感的显著因素[21]。因此，通过护理干预减轻患者负面情绪的同时，也有潜在减轻病耻感的作用。本研究结果也显示出基于Snyder希望理论的团体干预同时对中青年脑卒中患者负面情绪及病耻感均有积极影响。

3.3 基于Snyder希望理论的团体干预能够增强患者的希望水平

Snyder希望理论指出，更高希望水平的个体对事情的乐观发展怀有更好的预期，并更愿意通过动力思维激励自己以达到预期目标[22]。在本研究中，应用不同的护理干预后，患者的希望水平有明显不同，其中观察组应用Snyder希望理论进行干预，患者干预后希望水平较对照组高，两者比较有显著性差异。有研究指出[23]，患者的希望水平与焦虑、抑郁情绪水平呈显著负相关，说明希望水平是促进患者心理健康的重要因素，从而进一步影响患者身体健康。Movahedi等研究指出[24]，通过向患者灌输希望可改善其健康状况，提高生存质量。以上均说明提高患者希望水平是增强其身心健康的重要因素。肖竺等进一步明确指出[25]，希望是个体应对负面情绪的积极因素，高希望水平可以有效减轻抑郁倾向，希望在负面情绪的改善中起到很重要的中介作用。Snyder希望理论是通过护理干预，提高患者希望水平，从而减轻负面情绪。本研究的结果也证实上述观点。因此本研究认为基于Snyder希望理论的团体干预增强了中青年脑卒中患者的希望水平，从而达到减轻病耻感及负面情绪的作用。

值得注意的是，当前有一些针对中青年脑卒中患者的护理干预的研究，其着重点放在随访过程中，比如蔡玲玲等通过“云随访”的形式，也就是通过“医疗+互联网”模式向患者智能手机上发送文字、图片及视频信息等，进行信息化宣教[26]；全宇莉等通过微信对患者进行延续护理[27]。上述研究针对出院患者进行随访管理，以期能提高患者出院后的日常生活能力。但随访管理毕竟交流时间有限，而且电话、微信等形式由于缺乏面对面交流这一重要心理沟通方式，故而可能对中青年脑卒中患者的心理问题的有效解决带来阻碍。本研究将干预时间提前至患者住院期间，病情稳定48 小时后即开始干预，一直延续至出院后进行随访，将团体干预始终贯穿和覆盖于治疗和康复的全过程，同时注重面对面交流及心理疏导、希望灌输，这对增强患者康复信心、提高希望水平及缓解病耻感、负面情绪均较其他方式更为有利，实践证明本研究的方法是临床行之有效的手段。

综上所述, 本研究在中青年脑卒中患者中引入Snyder希望理论进行护理干预，结果显示基于Snyder希望理论的团体护理干预能够增强患者希望水平，有效降低患者的病耻感，改善负面情绪，对其康复产生积极作用，值得临床实践中推广使用。