基于政策工具视角的我国癌症防治政策分析

李 悦，许星莹，赖云锋，丁邵桐，吴菊华，魏 理

1广州中医药大学公共卫生与管理学院，广东广州，510006；2广东工业大学管理学院，广东广州，510520；3广州医科大学第一附属医院药学部，广东广州，510120

据国际癌症研究机构统计，2020年中国癌症新发病例457万例，癌症死亡人数为300万，发病率和死亡率均高于全球平均水平[1]，且我国正处于癌症转型期，肺癌、上消化道癌、乳腺癌等病种负担日益加重[2]，迫切需要采取综合性战略。近年来，国家层面颁布了一系列政策推动癌症防治工作落实，建立了癌症防治综合网络。但也要看到，目前癌症防治领域仍存在诊疗规范化水平不高、临床用药不合理、药物可获得性及科技成果转化率较低等问题[3]，癌症防治政策体系有待继续完善。目前关于癌症防治政策的研究主要围绕4方面开展：一是对发达国家癌症防治政策进行介绍和借鉴[4-7]；二是对癌症防治政策历程的梳理[8-10]；三是对癌症防治及慢性病防控的政策内容进行分析[11-12]；四是对抗癌药进医保、癌症筛查和酒精限制等癌症防治相关政策的实施现状和效果进行研究[13-15]。这些研究从多个角度对国内外癌症防治政策进行探讨，但多数研究采用的是定性分析方法，关于政策文本量化分析的研究成果很少。因此，本文以国家层面的癌症防治政策为研究对象，通过构建政策工具、政策目标和政策力度三维分析框架，分析癌症防治政策中的现状和不足，以期为调整和优化癌症防治政策提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

在中国政府网、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等政府官网，以“癌”或“肿瘤”为关键词对我国国家层面颁布的癌症防治相关政策进行检索和收集，并以中国知网(CNKI)的政府文件数据库和相关文献作为补充，检索时间截至2021年8月10日。最后按2个标准筛选：①纳入国家层面颁布的规范政策文件，文件内容包含与癌症防治密切相关的信息；②排除只出现关键词但无癌症防治相关实质性内容的文件。初步检索确定了420份与癌症防治相关的政策，经过排除重复政策，按筛选标准和研究团队反复讨论，最终纳入69份政策，政策文本示例见表1。

表1 癌症防治相关政策文本示例

1.2 研究方法

政策目标、政策工具和政策力度是否协调会在很大程度上影响政策的实施效果，政策目标适度、政策工具组合协调运用及政策制定主体之间协调有利于产生政策协同效应[16]。近年来，政策目标、政策工具及政策力度三维分析框架被广泛运用于测量政策协同度，而在癌症防治政策分析研究中，往往只聚焦于政策工具维度[11]。因此，本文借鉴国内已有的政策量化研究成果[17-18]，从政策工具(X轴)、政策目标(Y轴)和政策力度(Z轴)3个维度构建癌症防治政策分析框架(图1)，采用内容分析法对癌症防治政策文本进行量化评估。

图1 癌症防治政策三维分析框架

1.2.1 X维度：政策工具。近年来，医疗卫生领域相关政策研究多采用Rothwell和Zegveld提出的政策工具模型[11,19-21]，将政策工具划分为供给型、环境型和需求型。本文借鉴此分类方法，结合癌症防治工作的特点，并咨询本领域专家的意见，形成政策工具分析维度。供给型政策工具的作用对象主要是癌症防治服务及产品的提供方，旨在规范、引导供方行为，推动癌症防治工作的进展；环境型政策工具作用于整个癌症防治体系，旨在通过政策搭建良好的外部环境，间接影响癌症防治工作；需求型政策工具是癌症防治工作发展的重要拉力。政策工具名称及含义解析见表2。

1.2.2 Y维度：政策目标。根据2019年国务院印发的《关于实施健康中国行动的意见》、癌症防治相关研究以及对纳入政策中癌症防治相关条文进行反复阅读思考，本研究把政策目标归纳为包括完善分工协作机制、预防筛查及早诊早治、规范化诊疗管理、保障临床用药需求、提高患者保障水平、科研创新及成果转化6个方面。

1.2.3 Z维度：政策力度。政策力度是体现政策重要程度的指标，可以反映政策法律效力的大小。本研究参照国务院《规章制定程序条例》及彭纪生等、石敏等对政策力度量化标准界定[16-17]，按发文机构的层级和数量对癌症防治政策力度等级进行划分，具体量化标准见表3。

表2 癌症防治政策工具名称及含义

表3 癌症防治政策力度量化标准

1.2.4 政策文本编码。以癌症防治政策文本作为分析单元，依据“政策文本编号-章节号-条文号”对具体条文进行编码。例如，对第68份政策文件《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》中“三、坚持预防为主，加强公共卫生体系建设”中的“(十四)扩大高发癌症筛查覆盖范围”，编码为“68-3-14”。如果同一个条文对应同一维度下的不同指标，则重复编码并标注“*”，所有编码结果利用Excel 2016进行频数统计和维度分析。

2 结果

2.1 政策基本情况

69份政策基本涵盖了国家层面2003年到2021年发布的癌症防治政策。从发文机关来看，主要包括国家卫生健康委(原国家卫生计生委及原卫生部)、国务院、国家医疗保障局、国家发展改革委和国家中医药管理局等机构，其中单独发文49份，联合发文20份。从发文时间来看，虽然不同年份的政策数量有所波动，但我国癌症防治政策发文数量呈上升趋势。2004年、2005年、2007年均没有发布相关政策；2012年、2019年是两个明显的峰值，分别发文6份和11份；2020年发文数量有所下降。

2.2 政策工具维度分析

纳入分析的政策文件按编码计数，共计322条，使用频次从高到低为环境型、供给型、需求型，占比分别为45.34%、33.85%、20.81%。总体来看，主要侧重于使用环境型工具。进一步分析发现，供给型工具中标准规范应用最多，其次是信息化建设，资金投入运用最少；环境型工具主要关注的是策略性措施，监督考核和金融支持相对较少。需求型工具整体使用偏少，使用最多的医保支付仅为5.28%。见表4。

2.3 政策目标维度分析

对编码的322条政策文本内容按照关键词和含义进行政策目标维度分类，可以看出各政策目标的政策条文分布具有一定差异，癌症规范化诊疗管理和保障临床用药需求的政策条文数量较多，占比分别为25.78%和21.43%，而提及科研创新及成果转化的政策条文最少，占比不足10%。见图2。

2.4 政策力度维度分析

根据表3关于政策力度得分的计算标准，对69份癌症防治政策文件进行划分和统计，发现我国癌症防治政策的效力平均得分为1.95分。进一步可知，具有最高政策力度的法律法规及纲要性政策仅有3份，且与癌症防治的相关性较小；国务院颁布的意见有4份，其中《关于实施健康中国行动的意见》涉及癌症防治的条文较多；超过7成(72.46%)政策文件得分为2分或1分，虽然有不少国务院单独发文或国家卫生健康委、国家中药局联合发文的政策，但多以通知形式发布，政策效力较低。从时间分布上看，2003-2021年我国癌症防治政策效力整体呈波动式上升趋势，这主要与政策发文数量相关联。见表5。

表4 癌症防治政策工具分布

图2 癌症防治政策目标总体分布

2.5 基于政策工具、政策目标和政策力度的交叉分析

从政策工具和政策目标的交叉分析可知，3类政策工具在6个政策目标均有使用。供给型工具在规范化诊疗管理中使用最多，这与该目标主要是针对癌症防治服务的提供方相关联；而在完善分工协作机制、科研创新和成果转化中很少使用。环境型工具在各个政策目标中使用相对均衡，主要应用策略性措施营造良好的政策支持环境。需求型工具的使用基本集中在提高患者保障水平和保障临床用药需求，需求型工具中的医保支付、慈善补助、政府采购等措施可以有效减低患者经济负担和提高抗癌药物可及性，大致符合这两个政策目标的需求。见图3。

根据前文关于政策力度得分的计算标准，对编码的322条政策文本内容的效力进行统计，得出政策工具和政策目标的政策效力均值。从政策工具、目标和力度的三维分析可知，需求型工具的编码数量虽然较少，但是政策力度均值为2.48，明显高于供给型工具和环境型工具；在提高患者保障水平和科研创新及成果转化这两个政策目标的政策效力均值较高，保障临床用药需求的政策力度最低。见图4和图5。

3 讨论

3.1 供给型政策工具使用相对均衡，部分环节比较薄弱

供给型工具是推动癌症防治长远发展的重要力量。本研究结果显示，癌症防治政策中供给型工具约占1/3，使用频次较为合理。标准规范、信息化支持与人才培养使用较多，表明在国家重视癌症防治人才的教育培训，通过制定技术规范及诊疗指南、完善肿瘤登记系统、 建立用药监测网络等为推进癌症防治创造良好的内部环境，远程医疗、信息大数据、人工智能等也在癌症防治和管理过程中发挥越来越重要的作用[22]。公共服务、硬件建设和资金投入各占4.97%、3.73%和3.11%。三者虽然相对均衡，但作为癌症防治工作的必备要素，依旧略显不足。政府提供相应的公共卫生服务有利于提高政策的辐射面，是对人民群众和癌症患者健康诉求的回应。而硬件设施不完备和公共卫生投入不足，一定程度上反映我国癌症防治政策的实施更多停留在规划、监督、监察方面[11]，对肿瘤登记、癌症筛查、早诊早治等政策落地所需的人力、物力、财力的支持力度不够。

表5 2003-2021年我国癌症防治政策力度得分统计

图3 癌症防治政策工具、政策目标的交叉分析

图4 癌症防治政策的三维分析(一)

图5 癌症防治政策的三维分析(二)

3.2 环境型工具使用偏多，内部结构不均衡

环境型政策工具使用比例最高，其内部结构呈现“聚集—分散”状态。其中，呈现聚集状态的是策略性措施，占环境型政策工具的52.05%。究其原因可能有两点：一是随着健康中国战略及健康行动的推进，肿瘤防控工作逐步扩展[9]，需要确定未来一段时期癌症防控工作目标，并制定措施方案；二是推进癌症防治发展需要综合施策，采取系列措施优化癌症防治的顶层设计和制度环境[20]。其次，目标规划、法规管制使用比例相近，表明政府比较重视癌症防治的总体规划，在医保支付、疾病救助、药品供应和使用等方面提供了规制依据，但因其自身的模糊性使得政策操作性不强。组织协作和监督考核的占比均在4%左右，推进癌症防治需要建立有效的多部门合作机制[4]，同时需重视工作评价、监督和总结，目前这两方面在实际工作中仍有待加强。金融支持只占2.48%，反映政府鼓励社会资本进入癌症防治领域，却在政策具体实施层面操作性不强，对于相关企业及机构投资融资的支持力度不足，难以调动和民间资本和全社会力量的积极性。

3.3 需求型政策工具使用不足，部分工具被忽略

需求型政策工具约占1/5，较为常用的是医保支付和试点推广。医保支付主要是通过扩大保障范围、准入谈判、支付改革以及落实相关医疗救助制度等措施降低患者负担，以拉动癌症防治工作的进展；试点推广是通过肿瘤多学科诊疗、中西医临床协作、县级癌症筛查和早诊早治中心建设、肿瘤分级诊疗等试点，总结推广癌症防控工作模式和经验做法[23]。在癌症防治领域，药品集中采购、价格补贴等方式可以降低患者用药负担，服务外包有助于减轻政府技术和人员压力，加强合作交流有利于引导社会资本参与，提升癌症防治技术水平。但目前政府采购、合作交流等政策工具使用不足，价格补贴、服务外包等仍存在政策空白，弱化了需求的拉动作用。

3.4 部分政策目标的关注度有待提高

分析政策目标维度发现，各政策目标分布相对均衡，国家政策比较注重癌症规范化诊疗管理和保障临床用药需求，其次是预防筛查及早诊早治和提高患者保障水平，而对完善分工协作机制、科研创新及成果转化关注度较低。然而，美国、英国、日本等发达国家的经验表明，癌症预防、早期发现和治疗的实施有效降低了癌症发病率和死亡率。Jaffee等认为治疗技术的发展提高了癌症患者总体生存率[24]，但生存质量有待改善，因此不可轻忽癌症预防，研究重点也应放在精准预防和免疫预防上。当前，对于预防筛查及早诊早治，国家层面在科普宣传、早期筛查、中医药预防、重点癌症早诊早治等方面都给予政策支持，但与发达国家相比仍略显不足。此外，我国尚在探索有效的多部门合作机制，在科研创新方面也存在不少问题，如经费投入不足、成果转化机制不健全、肿瘤免疫治疗关键技术有待突破等。因此，政策目标结构有待进一步优化，需继续强化癌症预防与筛查，建立健全分工协作机制，加大前沿技术和产品研发应用的政策支持力度。

3.5 整体政策力度偏低，政策目标、工具和力度间的匹配性有待提高

目前我国癌症防治政策的效力平均得分为1.95分，大多数是国务院或各部委颁布的通知，联合发文的比例仅有28.99%，表明政策总体效力层次偏低、各个主管部门之间沟通较少、多部门协作不足。另外，供给型政策工具主要集中在规范化诊疗管理中使用，需求型政策工具在提高患者保障水平中应用较多，而政策目标中科研创新及成果转化的数量虽然不多但是政策力度较高，需求型政策工具的数量虽然少但政策力度较高。因此，在当前癌症防治政策体系中，政策工具、目标和力度之间的匹配性有待提高，仍需提高政策总体效力，根据政策目标优化政策工具的选择和使用。

4 建议

4.1 协调政策工具的运用，增加需求型政策工具

政策工具的协调使用有利于减少政策“碎片化”，促使政策目标的实现[21]。就本研究来看，一是强化供给型工具的薄弱环节，加大资金投入，将更多的经费投入到健康管理、癌症筛查等公共卫生服务上[8]，配备相应的基础设施和专业人员。二是适度降低环境型工具的应用。逐步降低策略性措施的使用频次，强化各部门的组织协调，完善政策实施阶段的配套措施和实施细则，定期开展工作监督和评价；同时优化癌症防治的市场环境，增加税收优惠、融资政策倾斜等激励性质措施，吸引社会资本进入癌症防治领域。三是弥补需求型工具的使用缺陷。强化价格谈判、集中采购等政府采购措施，加快抗癌药品纳入医保目录，完善谈判药品“双通道”管理机制；并注重政府与企业、协会等的合作，增加价格补贴、服务外包等政策措施，在信息共享、技术研发和成果推广等方面加强国内外交流，鼓励民营资本和社会力量参与癌症防治，集中各方力量推进癌症防治。

4.2 聚焦癌症预防，加快癌症防治科技攻关

目前我国癌症发病率和死亡率较高，需进一步调整政策目标结构，聚焦癌症预防筛查和早诊早治，并加快科研创新及成果转化和应用。具体而言，一是加强危险因素控制，制定具有可操作性和持续性的防癌抗癌指南[4]，加强社区宣传教育，提高全民防癌抗癌意识。二是制定重点癌种预防、筛查与早诊早治指南[9]，加强农村贫困人口筛查和贫困患者的救治补助力度。三是加强癌症防治科技攻关和成果转化，鼓励前沿技术和产品研发应用，如加强环境致癌因素、新一代基因测序、免疫治疗技术等研究，支持癌症早期诊断试剂、预防性疫苗等创新品种研发，推动重大疾病的早期筛查、个体化治疗等精准化方案和决策支持系统应用。

4.3 提升政策力度，加强部门协调沟通

癌症防治工作是我国卫生战略的重点，但目前癌症防治政策力度整体偏弱。因此，未来在癌症防治政策的制定和实施过程中，应结合实际情况适当加强颁布政策的力度。具体而言，完善癌症综合防治工作机制，加强各部门沟通协作，综合运用各类政策工具，着眼于政策的全局性和系统性推进相关政策的制定和实施，助推癌症防治政策目标的实现。例如，通过多部门联合发布政策的方式，加大卫生疾控部门、医疗机构、养老机构、科研单位等资源的系统整合力度，落实经费投入、人员配备、技术支持等保障措施，同时配合政策实施的具体细则，发挥政策协同效应，以推动癌症防治相关政策顺利落地。