99Tcm-DTPA肾动态显像评估单侧根治性肾切除术后早期患者肾功能

龙 叶，韩云云，武新宇，王 哲，丁德刚*

(1.郑州大学人民医院暨河南省人民医院核医学科 河南省核医学新型分子探针与临床转化医学重点实验室，2.泌尿外科，河南 郑州 450003)

根治性切除术是治疗局限性肾癌的主要方法，但术后留存肾功能不全甚至衰竭的危险度增加[1]；术前准确评估并预测术后肾功能对临床拟定治疗方案具有重要意义。单侧肾实质肿瘤根治术后，肾功能不全多发生于术后1年内，中位时间为术后3个月；术后3个月肾功能正常者术后5年内发生肾功能不全的概率约17.4%；约33.3%术后3个月内发生肾功能不全者的功能指标可恢复至正常，其术后3个月估算肾小球滤过率(glomerular filtration rate， eGFR)均>50 ml/(min·1.73 m2)[2]，故术后3个月肾功能对评估远期肾功能具有重要意义。99Tcm-二亚乙基三胺五乙酸(diethylenetriamine pentaacetic acid， DTPA)肾动态显像可定量分肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate， GFR)，操作简便，安全性、准确率高[3]。本研究观察99Tcm-DTPA肾动态显像评估单侧根治性肾切除术后早期(3个月)患者肾功能的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2021年1月158例因单侧肾实质肿瘤而于郑州大学人民医院接受单侧根治性肾切除术的患者，男102例，女56例，年龄11～79岁，中位年龄54.0(46.0，63.3)岁；其中良性肾肿瘤7例，包括4例血管平滑肌脂肪瘤、2例嗜酸细胞瘤及1例后肾腺瘤；恶性151例，包括128例透明细胞癌，嫌色细胞癌及乳头状肾细胞癌各5例，肾母细胞瘤、上皮样肉瘤、肉瘤样肾细胞癌及不除外染色体异位性肾细胞癌各2例，以及尤因肉瘤、梭形细胞瘤、小圆细胞瘤、多房囊性肾细胞癌和Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌各1例。纳入标准：①术前接受肾动态显像，获得总GFR和分肾GFR；②术后3个月肾功能资料完整。排除标准：①合并多脏器恶性肿瘤；②合并原发或继发肾脏炎性病变。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 嘱患者检查前30 min内饮水约500 ml，并排空膀胱。采用GE Discovery NM/CT 670型SPECT/CT仪，99Tcm-DTPA显像剂(郑州原子高科)的放射化学纯度>95%，采集10 s满针放射性计数。之后嘱患者仰卧，经肘静脉“弹丸”式注射99Tcm-DTPA(3.7 MBq/kg体质量)后即刻动态采集图像，范围包括双肾及膀胱，肾血流相以1秒/帧连续采集1 min，功能相以60秒/帧连续采集20 min，最后采集10 s空针放射性计数。采用ROI技术处理生成分肾GFR结果[4]。根据术前eGFR[以肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease， MDRD)公式[5]计算]将患者分为3组，A组(n=10)eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)，B组(n=27)60 ml/(min·1.73 m2)≤eGFR<90 ml/(min·1.73 m2)，C组(n=121)eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)，各组基本资料见表1。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以Pearson相关分析评价患者年龄、术前肿瘤最大径、术前eGFR、分肾GFR等计量资料与术后3个月eGFR的关系；经变量编码将性别、高血压史、糖尿病史、手术方式等计数资料转换为数字，以Spearman相关分析评价其与术后3个月eGFR的关系。采用线性回归分析影响术后早期肾功能的独立因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者术后早期肾功能与术前eGFR(r=0.762，P=0.010)及对侧GFR(r=0.959，P<0.001)相关，其中术前对侧GFR为影响术后早期肾功能的独立因素(标准化系数=0.959，P<0.001)，回归方程调整R2值达0.910，模型拟合度高(F=91.512，P<0.001)。回归方程显示，术前eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)且对侧GFR<31.69 ml/min者术后3个月eGFR将<30 ml/(min·1.73 m2)，见图1；术前对侧GFR<19.13 ml/min者术后3个月eGFR将<15 ml/(min·1.73 m2)。

B组术后早期肾功能与患者年龄(r=-0.401，P=0.038)、高血压病史(r=-0.383，P=0.049)及术前对侧GFR(r=0.695，P<0.001)相关，其中术前对侧GFR为影响术后早期肾功能的独立因素(标准化系数=0.258，P<0.001)，回归方程调整R2值为0.463(F=23.402，P<0.001)。回归方程显示，术前对侧GFR≥46.48 ml/min可避免术后早期发生肾功能不全[eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)](图2)；术前对侧GFR<38.48 ml/min者术后3个月eGFR将<50 ml/(min·1.73 m2)，见图3。

图3 B组患者，男，67岁，右肾透明细胞癌 术前99Tcm-DTPA肾动态显像图，术前eGFR=67.77 ml/(min·1.73 m2)，患侧GFR=20.85 ml/min、对侧GFR=31.53 ml/min；根治性肾切除术后3个月、14个月eGFR分别为34.34 ml/(min·1.73 m2)及55.02 ml/(min·1.73 m2)，仍处于肾功能不全期

C组术后早期肾功能与患者年龄(r=-0.422，P<0.001)、肿瘤性质(r=-0.183，P=0.044)、术前eGFR(r=0.632，P<0.001)、对侧GFR(r=0.423，P<0.001)及患侧GFR(r=0.238，P=0.009)相关，其中患者年龄、术前eGFR及对侧GFR为影响术后早期肾功能的独立因素(标准化系数=-0.210、0.521、0.193，P均<0.05)，回归方程调整R2值为0.486(F=38.867，P<0.001)。

患者性别、糖尿病史、肿瘤位置、最大径、手术方式及术中输血均与根治性肾切除术后患者早期肾功能无显著相关(P均>0.05)。

3 讨论

根治性肾切除术是治疗肾肿瘤的有效方法，但术后肾单位急剧减少对治疗安全性及术后肾功能不全甚至肾衰竭的威胁不容忽视[6]，术前预估患者术后肾功能水平至关重要。术前检测总GFR与术前eGFR存在重复，且合并肾积水等时可能影响检测总GFR的准确性，故本研究以术前eGFR代表术前总肾功能，分析其与术后早期肾功能的关系。本研究结果显示，影响术后早期肾功能水平的因素包括患者年龄、高血压史、肿瘤性质及术前肾功能(术前eGFR、患侧GFR及对侧GFR)，与ITO等[7-12]的结果相符；而患者性别、糖尿病史、肿瘤位置、最大径、手术方式及术中输血与术后早期肾功能水平无显著相关。

年龄和高血压是影响肾小球滤过率的重要因素，年轻且无高血压者肾脏储备能力强，术后可较好发挥代偿功能。术前eGFR介于60～90 ml/(min·1.73 m2)时，对侧GFR为影响术后早期肾功能水平的独立因素；回归方程提示，为避免发生早期肾功能不全，术前对侧GFR应≥46.48 ml/min，如其<38.48 ml/min，术后3个月eGFR将<50 ml/(min·1.73 m2)，远期肾功能恢复的可能性较低；术前eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)时，术后早期肾功能水平仅与术前对侧GFR独立相关，应用核素肾动态显像获得对侧GFR可较准确地预估患者术后早期肾功能水平，原因可能在于此类患者术前肾功能已处于受损状态、对侧肾已进行代偿，故切除患肾后对侧肾功能变化程度较低；且随着患肾受损程度加重，术前对侧肾GFR与术后早期肾功能水平线性相关度逐渐增高，支持上述推测。回归方程拟合参数提示，术前eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)且对侧GFR<31.69 ml/min时，术后3个月eGFR将<30 ml/(min·1.73 m2)而进入肾衰竭期；对侧GFR<19.13 ml/min时，术后3个月eGFR将<15 ml/(min·1.73 m2)，需做好术后肾透析准备。

术前eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)时，影响术后肾功能的因素较多，其中独立因素包括患者年龄、术前eGFR及对侧GFR，并以术前eGFR标准化回归系数较高，可能因术前肾功能水平正常情况下，eGFR越高提示患者基础状况越好，患肾受损程度较轻，对侧肾储备功能高，术后早期肾功能水平越高；此时术前eGFR水平在一定程度上综合体现年龄及术前对侧GFR的影响，故与术后早期肾功能水平相关度更高。此外，术前eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)时，肿瘤性质对术后肾功能水平亦存在影响，但相关度较低，且非独立影响因素；因本研究中良性病例数较少，未能对病理类型加以细分，可能存在偏倚。

综上，术前99Tcm-DTPA肾动态显像可用于评估单侧根治性肾切除术后早期患者肾功能。