老年股骨转子间骨折术后快速康复运动干预的最佳证据总结

江苏珍 周红娟 黄晓艳 黄琳森 付解辉

(1.福建中医药大学附属康复医院骨伤康复二科,福建 福州 350001；2.福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350001；3.福建中医药大学护理学院,福建 福州 350122)

随着社会的进步，人类寿命的延长，老年人骨折的概率相应地增加，特别是65岁以上老年人髋部骨折普遍且易导致严重的损伤，影响了患者的生活状态，加重了患者的经济负担[1-2]。据不完全统计[1,3-4]，65岁以上老年人髋部骨折占全身骨折的23.79%，股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的50%，其中多数股骨转子间骨折患者首选治疗方案为股骨近端防旋髓内钉(poximal femoral nail an-tirotation，PFNA)内固定手术治疗，但国内有25%～75%的老年患者在术后 4 个月～1 年内日常活动能力不能恢复到伤前水平。老年股骨转子间骨折患者围术期体力活动水平非常低，术后长期内难以恢复日常生活所需的体能水平，究其原因，可能是老年患者因术后疼痛、活动能力下降、依赖性增加而变得更加虚弱，患者常表现为卧床休息为主，对功能锻炼不积极甚至害怕功能活动，从而导致心肺功能下降、髋关节僵硬、行走能力丧失。有研究[5-6]表明，多学科团队合作和运动干预可以提高老年股骨转子间骨折术后患者的行走能力和日常生活活动功能。加速康复外科(enhance recovery after surgery)是以患者为中心、循证医学证据为基础的多学科团队相互协作的一系列有效的处理措施，从而达到减少患者的应急反应，优化患者的生理功能，促进患者快速康复的目的；研究[7-9]表明，应用加速康复外科理念对老年股骨转子间骨折患者进行围手术期管理的综合疗效优于传统康复，且并发症少。本研究从加速康复外科理念出发，通过检索国内外有关老年股骨转子间骨折术后运动干预方面的文献，运用循证的方法对证据进行全面总结，旨在为临床实践提供参考依据。本研究已通过上海复旦大学循证护理中心审核(注册号：ES20220871)。

1 资料与方法

1.1确立循证问题 依据循证问题开发工具(PIPOST)[10]，P(population)为老年股骨转子间骨折术后患者；I(intervention)为加速康复外科管理、运动锻炼或运动治疗、抗阻运动、负重训练等；P(professional)为临床医务人员；O(outcome)为住院时间、术后并发症率、视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度、髋关节功能Harris评分；S(setting)为医院；T(type of evidentce)为指南、专家共识、系统评价、临床决策、临床随机对照研究以及回顾性病例对照研究。

1.2检索策略 本次检索来源为(1)国内外电子数据库平台：The Lancet、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of science、中国知网(CNKI)、中国生物医学文摘数据库(CBM)、维普、万方数据库(WanFang Data)。(2)指南网站：美国骨科医师协会(AAOS)、美国国立指南库(NGC)、英国国家医疗保健优化研究所(NICE)、国际指南协作网(GIN)、新西兰指南协作组(NZGG)、中国临床指南文库(CGC)、中国医脉通。检索主题词：英文检索词为“hip fracture in the aged/geriatric femoral intertrochanteric fractures/geriatric intertrochanteric fractures”“enhanced recovery after surgery/fast-track surgery”“activity/exercise/training therapy/weight bearing”“guideline/consensus/opinion/best practice/best evidence”“system review/meta”；中文检索词：“老年髋部骨折术后/老年股骨转子间骨折术后/老年股骨粗隆间骨折术后”“快速康复/加速康复外科”“活动/功能锻炼/运动治疗/负重训练”“指南/规范/共识/意见/证据”“系统评价/系统综述”，以PubMed数据库检索为参考，详细检索策略，见图1，检索时限自建库截止到2020年12月30日。

图1 PubMed检索策略

1.3文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象为年龄≥65岁的老年股骨转子间骨折术后患者。(2)干预措施为加速康复外科管理、运动锻炼或运动治疗、抗阻运动、负重训练等。(3)文献类型为指南、专家共识、系统评价、临床决策、临床随机对照研究以及回顾性病例对照研究。(4)发表语言为中、英文。排除标准：无法获得全文的文献、重复发表或翻译版本。

1.4文献质量评价 临床指南采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and eva-luation，AGREE II)质量评价标准, AGREE II工具包括6个领域23个条目，以及2个总体评估条目，所有条目都按照1～7分划分等级(1代表很不同意，7代表很同意)。每个领域得分等于该领域的每一个条目分数的总和，并标准化为该领域可能的最高分数百分率。每个领域标准化百分率得分=(实际得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%，得分越高说明该领域质量越高。结合每个领域得分最后判断为3级，A级(强烈推荐)，6个领域标准化百分率得分都≥60%；B级(推荐)，得分<60%且≥30%领域数≥3个；C级(不推荐)[11-12]；专家共识、系统评价、随机对照试验、回顾性病例对照研究和前瞻性队列研究利用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准[13-14]；证据分级及推荐强度应用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据分级及推荐级别系统(2014)对纳入的证据依据文献的设计类型进行级别划分，等级从高到低分为1～5级，推荐意见分为A级强推荐和B级弱推荐[15]。

1.5文献质量评价过程 纳入的文献由4名完成了循证护理的研究生课程并接受循证医学培训的护理研究生完成，若存在意见不同，经4名研究人员讨论后由本领域的专家商讨解决，纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先。

2 结果

2.1纳入文献的基本特征 本研究共纳入文献12篇，其中指南3篇[16-18]、专家共识1篇[19]、系统评价3篇[20-22]、随机对照试验2篇[23-24]、回顾性病例对照研究[25-26]及临床决策1篇[27]，具体情况，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究共纳入3篇指南[16-18]，各领域标准化百分率及2项综合评价的平均得分，见表2。

表2 指南的方法质量评价结果

2.2.2专家共识 本研究纳入1篇专家共识[19]，对应JBI评价工具中除条目6为所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方评价结果为“不清楚”以外，其他条目评价结果均为“是”。

2.2.3系统评价 本研究共纳入3篇系统评价[20-22]，纳入的临床决策的证据追溯到原参考文献也为系统评价(Auais等[28])，其中魏春秀[20]和吴晓天等[21]除条目11是否说明相关利益冲突为“不清楚”外，其余10个条目均为“是”；Yoo等[22]对应JBI评价工具中除条目9是评估了发表偏倚的可能性为“不清楚”，其余10个条目均为是；Auais等[28]除条目8纳入研究的科学性是否恰当地用在结论为“否”和条目11说明相关利益冲突为“不清楚”外，其余9个条目均为“是”。

2.2.4随机对照研究的质量评价结果 本研究共纳入随机对照试验2篇[23-24]，Yin等[23]除条目8随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访评估为“否”，其他12个条目评估均为“是”，王刚等[24]条目2是否做到了分配隐藏评估为“不清楚”，条目4是否对研究对象实施了盲法，条目5是否对干预者实施了盲法和条目8随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访，3条条目评估均为“否”，其余8条条目评估均为“是”。

2.2.5回顾性病例对照研究 本研究共纳入回顾性病例对照研究2篇[25-26]，2篇病例对照研究除了条目7是否采取措施控制混杂因素评价结果为“不清楚”外，其余9个条目均为“是”。

2.3证据汇总 本研究从多学科团队协作、运动评估、运动时机与方式、运动依从性、运动原则5个维度归纳了19条最佳证据，见表3。

表3 最佳证据汇总

3 讨论

3.1多学科团队协作 本研究纳入的指南和专家共识中均提到多学科协调共同管理。老年患者是术后发生意识障碍的高发人群[23]，AAOS指南[16]特别提到了多学科合作特别有利于轻至中度有意识障碍的患者的恢复。本研究是在加速康复外科理念下指导的运动干预，快速康复外科理念主张多学科合作。有证据[29]显示，以多学科协作为基础，骨折联络员为核心的模式能够降低患者术后再骨折率。加速康复外科的本质是对患者的躯体功能、认知功能进行综合的康复管理，Tian等[30]详细地阐明了老年股骨转子间骨折术后围手术多学科团队成员的分工，在责任护士的主导下，骨科、麻醉科、内科、康复科相互协调有序工作，责任护士及时发现团队之间的问题，并跟踪落实团队之间制定的各项措施，对患者的功能锻炼方案进行持续地质量改进。

3.2运动评估 老年患者术后耐受性差，肢体肿胀、疼痛、乏力均会影响患者进行功能锻炼，因此，首先要正确进行运动评估。从我们总结出来的证据显示，运动评估方面主要包括日常活动能力、生理功能的贮备能力、行走能力、髋关节功能状况[22-26]。医务人员通过正确的运动评估，可判断老年患者术后体力情况，以及运动时可能出现的不良事件，如心脑血管意外、谵妄等，以此作为制定后期运动方案的依据。其次，采用由世界卫生组织提供的骨折风险评估工具与骨密度检查相结合的方法进行骨折风险评估和预测，有这方面风险的患者要及时补充维生素D和钙，并对其运动的环境适当进行改造，在患者活动时进行监督，避免跌倒导致二次骨折[17,19]。

3.3运动的时机与方式 在加速康复外科的管理下，归纳的证据建议术后24 h内即可在床上开展髋、膝、踝关节的主被动运动，推荐意见一致，推荐等级为A级。另外，推荐建议还明确说明了主被动运动的方式和强度，根据老年人的体力，适当在CPM机和医师的帮助下进行髋、膝、踝的被动运动，CPM机设置髋关节屈曲度数逐步加大至患者能耐受90°，便于患者日后坐座椅或坐便器。其次，运动锻炼时充分伸直髋关节节，能够耐受者可使髋关节过伸10°～15°，为下一步步行打下基础。最后，为满足患者能够自行穿鞋袜，应进行髋关节外展的练习，但是角度应<30°，防止早期脱位[18,24-26]。老年股骨转子间骨折术后易导致髋关节僵硬，抗阻训练可以改善患者髋关节僵硬状态[31]，最佳证据推荐术后3 d协助患者进行膝关节屈伸抗阻运动训练，每次3组，每组10个RM，1次/d，以提高患者的肌肉力量[24]。

3.4运动的依从性 老年股骨转子间骨折术后患者器官老化，整体身体功能下降、乏力，导致患者功能锻炼的依从性不高。AAOS指南[16]建议给患者播放激励视频，同伴病友之间相互支持；Yin等[23]认为，术后应中西医结合综合康复，在运动管理中应融入中医的手法治疗、针灸、口服中药，运动康复的同时控制患者的疼痛，从而更好使患者积极地参与功能锻炼，促进骨折愈合；老年股骨转子间骨折患者组织修复缓慢，治疗周期长，容易导致肌肉萎缩，关节僵硬、粘连，理疗辅助治疗可以改善局部血液循环，促进炎症吸收，临床决策建议整个康复期间都应进行理疗，以疏经络、止痛，促进患者的依从性[27-28]。

3.5运动的原则 传统的运动负荷由少到多，循序渐进，3个月行X片检查结果后再逐步开展患肢负重训练[32]，这种理念导致患者围术期长时间卧床，限制患肢功能锻炼，显著增加了患肢肌无力、关节僵硬及骨折愈合迟缓的发生率。而我们归纳的证据显示，负重训练应因人而异：骨折内固定较为稳定的患者，术后48 h内可指导患者扶四点式助行器患肢部分负重下床站立行走[26]，不稳定型骨折的患者建议开始使用助行器进行负重的平均时间为术后10 d[22]。Baer等[33]通过病例回顾性文献分析，早期完全负重行走可以快速地康复，减少并发症，缩短患者的住院时间，对患者的功能康复有正向的作用。老年患者多合并基础疾病，影响行走功能，且因协调能力差容易跌倒，因此我们的证据建议，在运动训练时注意监测患者的心肺功能，循序渐进，并积极治疗内科基础疾病，减少骨质疏松程度，术后对双侧髋部进行积极全面康复锻炼，以提高患者的协调性，降低髋部再次发生骨折的风险[21]。

综上所述，本文从5个维度总结了老年股骨转子间骨折术后的19个最佳证据，纳入的证据文献大部分为国内医学人士撰写的高质量指南和临床试验，证据的适用性和推广性已得到一定的证实，但是在临床应用过程中医务人员还需要结合患者的意愿和自己的判断，遵循运动原则合理地实施运动干预方案才能兼顾患者的运动安全和快速康复。