微创直接前入路与后外侧入路行全髋关节置换对股骨颈骨折患者术后平衡功能及髋关节功能的影响

卞传宝，祝家海

（费县人民医院关节外科，山东临沂 273400）

股骨颈骨折（FNF）是临床常见的骨折类型，与骨强度降低及髋周肌群退变有关，现阶段，临床对于保守治疗无效的FNF患者多采取全髋关节置换术（THA），可有效重建髋关节功能，促进患者康复[1]。但常用的后外侧入路（PLA）-THA手术切口较长，需切断肌性结构，对患者的创伤较大，术后并发症风险高，不利于术后早期的髋关节功能恢复[2]。而微创直接前入路（DAA）-THA是利用自然解剖间隙完成手术操作，能够避免髋关节周围肌肉组织的损伤[3-4]，减少对FNF患者的损伤，或可促进其术后平衡功能及髋关节功能的恢复。基于此，本研究选取2020年1月—2021年6月本院收治的FNF患者80例为对象，通过分组对照，探讨DAA-THA、PLA-THA的治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的FNF患者80例为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组40例。观察组中男23例，女17例；年龄47~69岁，平均年龄（58.16±3.83）岁；左侧25例，右侧15例；Garden分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。对照组中男24例，女16例；年龄46~69岁，平均年龄（58.23±3.77）岁；左侧22例，右侧18例；Garden分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。两组的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：符合FNF的诊断标准[5]；均行THA；单侧发病；患者及家属均签署知情同意书。（2）排除标准：既往髋部手术史；存在严重骨质疏松；合并恶性肿瘤；存在凝血功能障碍；合并自身免疫性疾病；存在严重股骨近端畸形。

1.3 方法

观察组采用DAA-THA。具体如下：患者取平卧位，气管插管全麻，将骨盆前后固定，确定股骨大转子、髂前上棘，自髂前上棘下方2 cm及外侧2 cm处，向腓骨小头方向，沿缝匠肌间隙、阔筋膜张肌内侧缘作约8 cm的纵向切口，显露深筋膜，对脂肪组织进行剥离，分离股直肌和臀中肌，结扎旋股外侧动脉升支，显露髋前方关节囊，切开关节囊，露出股骨颈，在髋臼内上方放置90°弯拉钩，在股骨颈内下方、外上方放置Cobber拉钩，充分暴露股骨头；截断股骨颈后，将股骨头取出，暴露髋臼，清除股骨头圆韧带、马蹄窝内脂肪组织及髋臼周围多余关节囊后，采用髋臼锉打磨髋臼至骨面渗血，安装金属髋臼杯、聚乙烯髋臼内衬。外旋、后伸、内收髋关节，暴露股骨近端并使用T型拉钩提拉，使其远离髋臼，必要时沿股骨大转子顶点骨面向后缘进行软组织松解，扩髓后安装股骨柄假体，股骨试模头安装后复位髋关节，检查髋关节稳定性，取出试模头，安装股骨头假体、复位。缝合关节囊，放置引流管，逐层关闭切口。

对照组采用PLA-THA。具体如下：患者取健侧卧位，气管插管全麻，以大转子为中心，行患髋外侧切口，长度约8~13 cm，逐层显露，直接切开阔筋膜，钝性分离臀大肌，切断外旋肌群，显露后关节囊，切开关节囊，行股骨颈截骨，屈膝、屈髋内收髋关节，脱出股骨头；外旋股骨，显露髋臼，使用髋臼锉磨锉髋臼至骨面渗血，安装髋臼杯假体、内衬。髋关节内旋，屈髋80°左右，扩髓，安装股骨柄假体及股骨试模头，复位髋关节，检查髋关节稳定性，取出试模头，安装股骨头假体、复位。缝合关节囊，放置引流管，逐层关闭切口。

1.4 观察指标

（1）手术指标：包括手术时长、下床活动时间、引流量、出血量及切口长度。（2）疼痛程度、髋关节功能及平衡功能：术前及术后7 d，采用视觉模拟评分法（VAS）[6]评估两组患者的疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛，分数越高，患者疼痛越剧烈；术前及术后6个月，采用Harris髋关节功能评分量表（HHS）[7]评估两组患者的髋关节功能，总分0~100分，分数越高，患者髋关节功能越好；术前及术后6个月，采用Berg平衡量表（BBS）[8]评估两组患者的平衡功能，总分0~56分，分数越高，患者的平衡功能越好。（3）并发症发生情况：包括股外侧皮神经损伤、髋关节脱位及切口感染。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。手术时长等计量资料用（±s）表示，采用t检验；并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术指标比较

观察组的下床活动时间及切口长度均短于对照组，引流量及出血量均少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的手术时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值手术时长（min）81.45±7.68 83.27±8.73 0.990 0.325下床活动时间（h）引流量（mL）12.31±2.69 7.53±1.48 9.847 0.000 143.62±18.73 132.37±15.30 2.942 0.004出血量（mL） 切口长度（cm）263.47±27.82 130.49±18.44 25.198 0.000 12.30±1.11 9.70±1.08 10.618 0.000

2.2 两组疼痛程度、髋关节功能及平衡功能比较

术前，两组的VAS、HSS、BBS评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后7 d的VAS评分均低于术前，且观察组低于对照组，两组术后6个月的HHS、BBS评分均高于术前，且观察组各项评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS、HHS、BBS比较[（±s），分]

表2 两组VAS、HHS、BBS比较[（±s），分]

注：与同组术前比较，a P＜0.05

组别VAS评分术前 术后7 d HHS评分术前 术后6个月对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值5.72±0.73 5.69±0.68 0.190 0.850 3.95±0.47a 3.22±0.45a 7.095 0.000 63.31±6.72 62.87±6.95 0.288 0.774 82.37±4.75a 90.13±3.63a 8.210 0.000 BBS评分术前 术后6个月41.35±3.62 41.52±3.72 0.207 0.836 45.38±4.62a 48.37±3.02a 3.426 0.001

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组的并发症发生率为2.50%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

3 讨 论

FNF与骨质疏松导致的骨量降低有关，下肢外旋、外展畸形及缩短是FNF患者的主要临床表现，后期可合并股骨头坏死，对患者的生活质量造成严重影响[9]。THA是治疗FNF的重要方法，可有效矫正畸形，恢复髋关节解剖结构，促进患者康复，但传统THA的入路方式为PLA，手术切口较长，对患者造成的创伤较大，会对关节囊、外旋肌群等软组织造成破坏，降低了髋关节的稳定性，不利于患者的术后恢复[10]。平衡能力降低是诱发FNF的重要因素，平衡功能的发挥需本体感觉、视觉、神经中枢多系统协调工作，而在THA术后，患者的平衡能力下降会进一步增加跌倒、脱位等风险。因此，如何优化THA的手术入路，尽可能降低THA给FNF患者带来的伤害，对其术后髋关节功能恢复有重要意义。

DAA-THA是基于Heuter间隙的肌间界面入路，因基于自然解剖间隙，不进行髋关节周围肌肉切断操作，可避免对髋关节周围软组织造成损伤，缩短患者术后下地行走时间，促进髋关节功能恢复。本研究结果显示，观察组的下床活动时间及切口长度均短于对照组，引流量及出血量均少于对照组，VAS评分低于对照组，HHS、BBS评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明与PLA-THA比较，DAA-THA的创伤小，可减轻FNF患者的术后疼痛，改善其平衡功能，促进髋关节功能恢复。究其原因：DAA-THA基于自然解剖间隙，不切断髋关节周围肌肉，对邻近软组织的损伤较小，可减少对坐骨神经的损伤，有效缓解FNF患者的术后疼痛程度；DAA-THA在术中保留了后方软组织，可减少髋关节脱位，增加髋关节稳定性，利于FNF患者的髋关节功能恢复[11]。同时，DAATHA经肌肉间隙进入关节囊，无需切断或剪开肌肉，可减少术中组织的剥离操作，将出血量降低，减少死腔形成，对FNF患者的髋关节功能恢复有促进作用，亦可改善其平衡功能。

本研究还对两组的术后并发症发生情况进行观察，结果显示，观察组的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明与PLA-THA比较，DAA-THA可降低FNF患者的术后并发症发生率。究其原因：DAA-THA手术中保留了肌腱止点，且不切断关节肌肉群，并对短外旋肌与后方关节囊进行保护，可减轻损伤，保留髋关节解剖结构的完整性，降低髋关节脱位发生风险；因DAA-THA创伤小，在确保假体精准安装的同时，不切开或切断肌肉组织，这有助于FNF患者早期下床活动，可促进髋关节功能恢复，降低并发症发生风险[12]。

综上所述，与PLA-THA比较，FNF患者采用DAA-THA的创伤小、并发症少，可减轻术后疼痛，改善平衡功能，促进髋关节功能恢复。