中医康复护理联合吞咽训练及摄食训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复的影响

孙艳

（枣庄市中医医院脑病康复科，山东枣庄 277000）

吞咽困难是临床常见的脑卒中后遗症之一，以饮水呛咳、进食困难等为主要症状表现[1]。脑卒中后吞咽困难患者由于进食困难，能量摄入减少，且在进食过程中常出现呛咳、误吸等情况，极易诱发营养不良、肺炎等并发症，不利于疾病恢复，临床应对此予以重视。目前，临床针对脑卒中后吞咽障碍尚无特效治疗药物，主要通过指导患者进行相关康复训练，包括吞咽训练、摄食训练等，以增强其吞咽相关肌肉协调性，但整体效果欠佳，仍需配合优质高效的护理[2]。康复护理是康复医学的重要内容，在促进脑卒中等具有致残风险疾病康复中被广泛应用，中医康复护理融入了中医辨证施护等理念，可促使康复护理更具全面性、针对性[3]。基于此，该研究选取该院2020年3月—2022年2月收治的88例脑卒中后吞咽障碍患者为对象，通过随机分组对照，探讨中医康复护理联合吞咽训练对患者吞咽功能恢复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的88例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：符合《中国脑血管疾病分类2015》[4]中脑卒中的诊断标准；存在饮水呛咳、进食困难症状，经电视透视吞咽功能检查证实为吞咽障碍；首次发病；签署知情同意书。排除标准：存在严重认知障碍者；合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者；合并严重感染性疾病、肿瘤疾病者；存在精神异常而不能配合研究者。该研究已通过该院医学伦理委员会审核通过。按随机抽样法将所有患者分为对照组和观察组，各44例。对照组：男29例，女15例；年龄范围53~72岁，平均（62.49±4.45）岁；缺血性脑卒中25例，出血性脑卒中19例；病变部位：脑干17例，基底节区19例，大脑皮质8例；病程10~35 d，平均（22.63±4.74）d。观察组：男27例，女17例；年龄范围50~75岁，平均（62.34±4.52）岁；缺血性脑卒中30例，出血性脑卒中14例；病变部位：脑干20例，基底节区13例，大脑皮质11例；病程12~40 d，平均（23.28±4.06）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用吞咽训练及摄食训练。（1）吞咽训练：先指导患者进行面部肌肉运动，鼓励患者每日做鼓腮运动，深吸气后紧闭嘴唇，将气体吹满口腔，维持5 s，再将气体缓慢呼出，重复20组；然后指导患者进行唇部运动，嘴巴用力张大，呈“O”形，发“a”“i”“e”音，反复练习20组；最后指导患者进行舌板压舌训练，利用舌钳诱导舌运动，随着舌肌张力不断增高，采用舌钳牵拉舌向不同方向伸展，并完成舌肌训练及咬合训练，每次练习5 min。以上项目每天训练2~3次。（2）摄食训练：指导患者取坐位或半卧位，头颈部前伸，先用冰冻棉签刺激口腔，观察患者有无吞咽动作，再依次采用流食、糊状食物、胶冻状食物进行摄食训练，循序渐进，30~40 min/次，1次/d。连续训练4周。

观察组在对照组基础上加用中医康复护理。（1）情志护理：运用《黄帝内经》中五行制约的情志疗法，即“悲胜怒、恐胜喜、怒胜思、喜胜忧、思胜恐”，对患者进行语言疏导、移情易志干预，注意掌握情绪刺激的程度，避免引起患者身心应激，30 min/次，1次/d。（2）穴位贴敷：选取患者的天突穴、廉泉穴、人迎穴，贴敷药方组成为细辛10 g、半夏8 g、胆南星5 g、制附子10 g。将上述中药研成粉末，加入适量姜汁调成糊状，并贴在上述穴位，每次留贴4~6 h，1次/d。（3）穴位按摩：选取患者的下关、颊车、廉泉、承浆、大迎、地仓、风池、曲池等穴位，采用滚动按摩手法对上述穴位进行按摩，注意力道轻柔，以局部酸麻胀痛为宜，20 min/次，2次/d。（4）中药冷热刺激：选择郁金20 g、川芎20 g、菖蒲30 g、葛根10 g、桔梗10 g，用冷水将上述中药浸泡30 min，煎煮30 min，取药液，待其冷却至38℃左右，用部分药液制成中药冰棒，患者取坐位或半卧位，先含漱温热的中药液3~5 min，再用中药冰棒刺激其软腭、腭弓、咽喉壁、舌根部，在刺激过程中指导患者做吞咽动作，重复上述冷热交替刺激，20 min/次，2次/d。连续干预4周。

1.3 观察指标

（1）吞咽障碍：于干预前、干预4周后，对两组患者进行洼田饮水试验，让患者饮用30 mL温开水，观察其所需时间和呛咳情况，具体分级情况如下：Ⅰ级：1次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分2次喝完，无呛咳；Ⅲ级：1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能完全咽下[5]。

（2）吞咽功能：于干预前、干预4周后，采用标准吞咽功能评定量表（SSA）进行评估，包含呼吸模式、软腭运动、喉功能、咽反射等方面，总分17~46分，得分越高则表示吞咽功能越差[6]。

（3）摄食能力：于干预前、干预4周后，采用功能性经口摄食量表（FOIS）评估，总分1~7分，得分越高则表示摄食能力越强[7]。

（4）并发症发生情况：于干预期间进行统计，主要包括吸入性肺炎、营养不良、脱水等。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料（性别、并发症发生率等）用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级计数资料（洼田饮水试验分级等）比较采用Wilcoxon秩和检验；计量资料（年龄、SSA评分、FOIS评分等）用（±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组吞咽障碍比较

干预前，两组洼田饮水试验分级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预4周后，观察组洼田饮水试验分级情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组洼田饮水试验分级情况对比[n（%）]

2.2 两组吞咽功能、摄食能力比较

干预前，两组SSA评分、FOIS评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预4周后，观察组SSA评分低于对照组，FOIS评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组吞咽功能、摄食能力对比[（±s），分]

表2 两组吞咽功能、摄食能力对比[（±s），分]

组别SSA评分干预前 干预4周后FOIS评分干预前 干预4周后对照组（n=44）观察组（n=44）t值P值31.63±4.24 32.28±4.30 0.714 0.477 26.96±4.64 20.68±3.79 6.953 0.000 3.76±0.72 3.61±0.65 1.026 0.308 4.83±0.48 5.22±0.54 3.581 0.001

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨 论

脑卒中是一种对人类健康及生命威胁极大的脑血管疾病，具有高致残率、致死率及复发率。部分脑卒中患者会出现吞咽障碍，下颌、双唇、舌、软腭、咽喉等部位肌肉功能存在不同程度损伤，轻者表现为饮水呛咳、发热，重者可能发生吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，严重影响其正常进食。虽然近年来随着我国医疗水平的不断提升，脑卒中的病死率明显下降，但吞咽障碍仍是脑卒中存活者最常见的后遗症之一。研究发现，脑卒中后吞咽障碍患者的病死率明显高于无吞咽障碍患者，且住院时间长，预后较差，康复干预需求更高[8]。

现代医学认为脑卒中后吞咽障碍的发病机制主要为皮质、皮质下投射损伤，导致吞咽肌群肌肉麻痹，咽反射减弱，进而出现吞咽功能障碍症状[9]。吞咽训练及摄食训练是通过刺激机体神经系统，促进神经网络重组及侧支重建，并增强舌部、咽部等吞咽相关肌肉的灵活性和协调性，从而改善吞咽功能。但脑卒中后吞咽障碍患者常伴有严重的中枢神经系统损害，仅采用吞咽训练及摄食训练并不能达到良好的康复效果。

中医学虽无吞咽障碍这一病名，但根据其症状可归为“舌謇”“喉痹”等范畴，病位在舌咽，病机在于元神失用、血脉瘀滞，临床干预应注重醒脑开窍、疏通经脉[10]。在本研究中，中医康复护理包含情志护理、穴位贴敷、穴位按摩、中药冷热刺激。情志护理是灵活应用五行制约理论，针对性调节患者的负面情绪，从而有效调理气机，以减少消极情绪对脏腑功能及气血运行的影响，为疾病康复创造有利条件，同时能够提高患者的依从性，使其主动配合康复护理。穴位贴敷是以中医经络腧穴学说为理论基础，将一种或几种中药粉末加入姜汁或酒等不同介质调成糊状，贴敷在相应穴位，可使药物直接作用于皮肤，具有无创、操作简便的优势。本研究所用贴敷药方中的细辛能够利窍清痰，善止头痛，尤益肝、胆经，可治风湿痹证；半夏能够燥湿化痰、降逆止呕；胆南星能够息风定惊、清火化痰，主治中风痰迷；制附子能够除湿、温阳、驱寒。将配制好的中药贴直接贴敷在患者颈咽部局部穴位，药物可迅速起效，并持续刺激穴位、脉络，改善颈咽部气血运行，且因贴敷穴位分布多个参与调控吞咽功能的神经，故持续刺激能够促进吞咽反射弧的恢复，进而促进吞咽功能恢复。马静丽等[11]的研究对脑卒中后吞咽障碍患者采取祛痰治呛方穴位贴敷，治疗后患者吞咽障碍明显减轻，生活质量显著提升，与该研究结果具有一致性。穴位按摩可通过不同手法刺激相关穴位，有效激发经气，起到疏通经络气血、调整脏腑功能等作用。其中按摩下关穴、颊车穴可祛风清热、开关通络，配合按摩地仓穴、承浆穴可治下颌痛；按摩廉泉穴、大迎穴具有醒脑开窍、利咽开音等作用；按摩风池穴、曲池穴可起到疏风解表、利官通窍之效。曾丽玉等[12]的研究表明对脑瘫吞咽障碍患儿在口部运动基础上实施穴位按摩，能够促进患儿口部感知觉、运动功能恢复与重建，从而改善吞咽功能及摄食能力。中药冷热刺激是利用中药冰棒和温热的中药药液对患者口咽部进行冷热交替刺激。本研究所用中药方中的郁金能够行气解郁、清心开窍；川芎能够活血止痛、行气燥湿；菖蒲能够开窍化痰、行脾安神；葛根能够清痢解热，可解肌肉之邪；桔梗能够镇咳排脓、宣肺利咽。对口咽部的中药冷刺激可提高控制吞咽功能的各级神经元的兴奋性，诱发吞咽反射，促使吞咽功能重建。对口咽部的中药热刺激则可加快口咽部血液循环，提高口咽黏膜对药物的吸收利用效率，发挥化痰通络、利咽开窍之功。该研究结果显示，与对照组相比，观察组干预4周后洼田饮水试验分级情况更优，SSA评分及并发症发生率更低，FOIS评分更高（P＜0.05），表明在吞咽训练及摄食训练基础上联合实施中医康复护理可进一步提高患者的吞咽功能与摄食能力，减少误吸、呛咳等情况发生，从而降低吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症发生风险，有利于患者病情康复。

综上所述，临床对脑卒中后吞咽障碍患者采取中医康复护理联合吞咽训练及摄食训练，有利于减轻患者的吞咽障碍，改善其吞咽及摄食能力，减少相关并发症发生，有利于患者预后。