超声内镜引导下细针穿刺细胞病理学检查对胃肠道间质瘤的诊断及鉴别诊断*

康劲松， 程 斌， 马 珩， 马晓敏， 颜 芳， 赵雅桐， 雷清华

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1外科细胞学诊断室 2消化内科，武汉 430030 3华中科技大学同济医学院基础医学院解剖学系，武汉 430030

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)被认为起源于祖细胞，通常不能自我再生，并向Cajal间质细胞分化[1-2]。GIST是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤[3]，占胃肠道间叶来源肿瘤的60%，占所有胃肠道肿瘤的2%～5%[4]，可发生于胃肠道任何部位。因其临床表现不明显且无特异性，早期诊断相对困难。文献报道超声内镜下细针穿刺活检(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)对提高GIST的术前诊断准确率有明显价值，是一种安全可靠的方法[5]。国内细针穿刺细胞学诊断胃肠道间质瘤的报道较少，缺乏诊断经验。本文分析54例经EUS-FNA检查的疑似胃肠道间质瘤患者，观察其细胞病理学特征，并以组织病理学检查及免疫组织化学染色的结果作为金标准，以探讨细胞病理学检查对胃肠道间质瘤的术前诊断价值，提高对其认识，积累细胞病理学诊断胃肠道间质瘤的经验。

1 资料与方法

1.1 病例资料

全部病例来源于2015年1月至2021年6月间华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科、胃肠外科及肿瘤科住院患者，共54例。其中男性24例，女性30例；最大年龄83岁，最小年龄29岁，平均年龄57.6岁；发生部位为肝胃间隙11例，腹腔8例，腹膜后及胃壁各6例，食管下壁及直肠壁各4例，肝脏5例，胰头部4例，肝门及十二指肠各2例，纵膈及右侧腋下各1例；其中原发病例50例，转移性病例4例；肿物直径<5 cm病例9例，5 cm～10 cm病例34例，10 cm及以上病例11例。

1.2 研究方法

1.2.1 EUS-FNA操作方法 患者在麻醉下取平卧位或侧卧位，在超声内镜实时引导下，以CoCo公司22 G超声内镜专用穿刺针刺入靶病灶内(图1)，拔出针芯，5～10 mL负压，改良湿压吸引下反复提插20次，穿刺2～4次。标本直接涂片，由细胞病理学医师立即进行快速现场评估(rapid on-site evaluation，ROSE)，反馈取材是否不足，是否需要重复取材，另一部分标本置于液基细胞保存液。满意的涂片标本及液基细胞保存液的标本同时送细胞病理学检查，组织条置于甲醛溶液标本瓶中送组织病理学及免疫组织化学检查。术后密切关注患者体征变化，禁食24 h，补液，抑酸，抑酶，术后3 h及24 h查血淀粉酶。所有病例经观察均无出血、感染等并发症出现。

超声内镜下可见穿刺针准确刺入十二指肠占位图1 超声内镜下实时引导细针穿刺Fig.1 A real-time guided fine needle aspiration under endoscopic ultrasonography

1.2.2 标本处理流程 送检涂片标本自然干燥后进行刘氏染色(刘氏染色液购自珠海BASO生物有限公司)，送检液基细胞保存液的标本采用沉降式液基细胞学制片方法(液基试剂购自福建泰普生物有限公司)。具体操作步骤包括：送检标本加入非妇科专用处理液静置30 min，取12 mL加入试管，普通离心机2000 r/min离心5 min，去上清液，留取1 mL标本混匀，加入梯度离心液4 mL，再次置入普通离心机，2000 r/min离心5 min，去上清液，留取1 mL混匀，用移液器取50 μL放入沉降槽，沉降10 min，取出玻片，缓冲液冲洗，刘氏染色后显微镜下镜检。送检组织条经石蜡包埋后切片，行HE染色及免疫组织化学染色。免疫组化染色一抗试剂CD117、DOG1、SMA、DES、S100、Ki-67购自福建迈新生物有限公司；CD34、CK8/18、Caldesmon、PCK、HMB45、Melan-A、EMA购自中杉金桥生物制品有限公司；DAB购自武汉千色商贸有限公司(赛默飞)。具体操作步骤包括：切片入80℃烤箱20 min，TO脱蜡液脱蜡透明，浸泡5 min；无水乙醇水化；梯度乙醇水化；修复液水浴加热修复组织表面抗原，高压锅降压后趁热将切片放入3%的双氧水中浸泡5 min，以消除组织内的过氧化氢酶，然后将切片放置于缓冲液浸泡；将处理好的切片放入全自动免疫组化仪(赛默飞)，加入对应的一抗(全部过程中注意保持湿片)，孵育后依次加入二抗、HRP、DAB显色，取出玻片，染色后封片。

1.3 统计学方法

利用SPSS 26.0统计学软件，采取卡方检验或Fisher精确概率法比较细胞病理学与组织病理学结果之间的关联，原假设为两种结果间无关联，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 细胞病理学与组织病理学结果对照

54例病例中细胞病理学可疑间质瘤26例，明确诊断间质瘤28例。细胞病理学可疑病例中18例经组织病理学及免疫组织化学染色证实为间质瘤，3例经组织病理学诊断为神经鞘瘤，2例为孤立性纤维性肿瘤，1例为平滑肌肉瘤，1例为腺癌，1例为结核性炎症；细胞病理学明确诊断胃肠道间质瘤的28例经组织病理学及免疫组织化学染色均证实为胃肠道间质瘤，细胞病理学诊断胃肠道间质瘤的准确性达85.19%(46/54)。46例确诊病例中梭形细胞型42例，上皮样细胞型3例，梭形细胞-上皮样细胞混合型1例(图2、表1)。

A：十二指肠间质瘤(刘氏染色，×200，梭形细胞型)，成团及散在的梭形瘤细胞，可见红染的黏液样基质；B：腹腔间质瘤(刘氏染色，×200，上皮细胞型)，上皮样细胞成团紧密排列，核圆形或椭圆形，可见红染的黏液包裹；C：肝胃间隙间质瘤(刘氏染色，×200，梭形细胞-上皮样细胞混合型)，上皮样细胞成团排列，核圆形，少许梭形细胞及红染的黏液团；D：十二指肠间质瘤(HE染色，×200，梭形细胞型)涂片中见肿瘤区梭形细胞及正常的肠道黏膜细胞；E：肝胃间隙间质瘤(图C同一病例)(HE染色，×200，上皮-梭形细胞混合型)上皮样细胞和梭形细胞不同比例存在图2 胃肠道间质瘤细胞病理学及组织病理学镜下特征Fig.2 Cytopathological and histopathological characteristics of gastrointestinal stromal tumors under microscope

表1 54例细胞病理学与组织病理学结果对照Table 1 Comparison of cytopathological and histopathological results in 54 cases

由于样本数据存在理论频数小于1的值，不符合卡方检验的要求，研究采用Fisher精确概率法的检验结果，即P=0.002，因此认为细胞病理学与组织病理学结果存在关联。

2.2 胃肠道间质瘤免疫组织化学检查结果

46例病例CD117(+)，CD34(+)，DOG1(+)，CK8/18(-)，SMA(-)，DES(-)，Caldesmon(-)，PCK(-)，EMA(-)，HMB45(-)，Melan-A(-)，S-100(弱+/-)(2/46)，Ki-67(标记指数约2%～30%)，典型病例详见图3。

A：CD117弥漫阳性；B：CD34弥漫阳性；C：DOG1弥漫阳性图3 胃肠道间质瘤免疫组织化学染色(×200)Fig.3 Immunohistochemical stainning of gastrointestinal stromal tumors(×200)

2.3 胃肠道间质瘤危险程度评估

根据中国胃肠道间质瘤诊疗专家共识2017版进行分级(表2)[6]。其中中低危11例，中危4例，高危28例，3例因组织局限，危险程度未定。

表2 胃肠道间质瘤危险度分级标准表(NIH 2008改良版)Table 2 Risk classification standard for gastrointestinal stromal tumors(NIH 2008 revised edition)

3 讨论

3.1 胃肠道间质瘤细胞病理学特征

胃肠道间质瘤通常表现为界限分明的浆膜下或黏膜下肿块，细胞病理学涂片镜下呈梭形细胞型(70%)，上皮样细胞型(20%)和梭形细胞-上皮样细胞混合型10%[7]。镜下细胞形态在个体之间也可能有很大差异，可从形态温和，核分裂像稀少的肿瘤直至完全高级别肉瘤样。梭形细胞呈钝圆形，核膜轻度不规则，核染色质细颗粒状，细胞间可见红染的胶原物质及黏液样基质(图2A、2D)；上皮样细胞排列略微紧密，核呈圆形，卵圆形，胞质略丰富呈嗜酸性(图2B)；梭形细胞-上皮样细胞混合型病例可见两种细胞不同比例，不同分布混合出现(图2C、2E)。

3.2 胃肠道间质瘤的免疫组织化学特点

研究表明CD117(c-kit)、CD34和DOG1为GIST重要免疫组化标记物。85%～95%的GIST CD117呈弥漫性表达[3，8](图3)，而平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117；60%～80%的GIST肿瘤细胞中，CD34呈弥漫表达，并且良性的GIST的CD34表达较高。CD34表达特异性强，在区别GIST与平滑肌瘤或神经源性肿瘤时具有重要价值。CD34阳性时，往往CD117也呈阳性。最近，DOG1被发现在大多数胃肠道间质瘤中过表达，使用免疫组化和DOG1特异性探针原位杂交，发现DOG1不仅在典型的胃肠道间质瘤中高度表达，在CD117(kit)突变阴性的胃肠道间质瘤中也是如此[8-9]。进一步的研究表明，DOG1.1是一种敏感的GIST免疫组化标记物，与CD117(c-kit)相比较，可以检测出36%的kit阴性的胃肠道间质瘤。DOG1.1也缺乏kit或PDGFR-a突变的GIST亚群的敏感标记物[7-12]。此外，GIST也可有肌源性或神经源性标记物的表达，如SMA、desim、S-100等，但阳性率低，且多为局灶阳性。

3.3 胃肠道间质瘤鉴别诊断

3.3.1 消化道型神经鞘瘤 发生于消化道的神经鞘瘤少见，多见于胃，本组4例可疑间质瘤病例经组织病理学证实为神经鞘瘤。镜下肿瘤细胞呈梭形，核两端尖，呈束状或栅栏状排列，细胞间有多少不等的胶原蛋白和一些玻璃样变的厚壁血管，肿瘤周围常见淋巴组织组成的淋巴细胞套。免疫组织化学表现为S-100弥漫阳性，多数病例GFAP和Nestin为阳性，CD34罕见阳性；CD117、DOG1、SMA、Desmin、Syn、HMB45为阴性。

3.3.2 平滑肌肿瘤 包括食管和贲门平滑肌瘤和发生于胃肠道、肠系膜和腹膜后等处的平滑肌肉瘤，本组组织病理学确诊平滑肌肉瘤1例。镜下见大多数肿瘤细胞为梭形，呈条索状排列，核长梭形，稍肥胖，两端钝圆，即所谓“香肠”核，黏液变性少见。肿瘤细胞核分裂像多少不等，但大部分肿瘤核分裂像>5个/10 HPF。免疫组织化学Actin及Desmin强表达。

3.3.3 炎性纤维性息肉 为炎性肉芽组织增生所致的瘤样病变，镜下显示梭形，星形细胞增生，多少不等的嗜酸性粒细胞浸润，间质血管丰富。免疫组织化学染色多数病例CD34、CD117阴性。

3.3.4 孤立性纤维性肿瘤 是由CD34阳性的梭形细胞及比例多少不等的胶原性间质组成的一种纤维母细胞性肿瘤，背景偶见黏液性基质。瘤细胞核基质呈疏密不均的方式排列，肿瘤内可见较大的不规则分支及鹿角形的扩张血管，血管壁可见玻璃样变性，瘤细胞围绕血管壁呈血管外皮瘤样排列；瘤细胞密集区可呈局灶的上皮样形态，有时可见梁状排列。肿瘤细胞胞质稀少，核呈卵圆形，核仁不明显。大多数病例核分裂像稀少，<2～3个/10 HPF，恶性病例的核分裂像通常>4个/10 HPF。

3.3.5 其他 可能误诊为GIST的肿瘤，还包括直肠和肛管的梭形细胞恶性黑色素瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、胃肠道透明细胞肉瘤(胃肠道神经外胚层肿瘤)、胃肠道滑膜肉瘤、肠系膜滤泡树突细胞肉瘤、胃肠道丛状纤维黏液瘤、血管球瘤、发生于腹腔内的副神经节瘤和精原细胞瘤等。

3.4 细胞病理学诊断胃肠道间质瘤的临床意义

与组织病理学检查相比，细胞病理学检查具有方便快捷，费用低廉，可重复性强等优点。EUS-FNA细针穿刺细胞学检查是一种准确、安全的检测方法，经细胞病理学医师立即进行快速现场评估可获得满意标本，结合患者的临床表现、内镜检查、组织病理学及免疫组织化学染色结果，可获得较高的诊断准确率。本组细胞病理学诊断的准确率达85.19%(46/54)，与文献报道相符[13]，为绝大多数病例在术前制定诊疗方案提供了诊断依据。对于存在坏死、出血囊性变及细胞量少的病例，细胞病理学诊断存在一定局限性。影响EUS-FNA诊断准确率的因素主要包括肿瘤大小，穿刺针规格，穿刺技巧，制片因素，有诊断意义的细胞数量和诊断医生的经验[14]。而对其危险程度及预后的判断则需依赖组织病理学及免疫组织化学检查，且需结合临床表现、肿瘤大小及是否囊性变等进行综合判断。