星状神经节阻滞联合耳穴贴压对髋关节置换术患者术后睡眠障碍的影响*

魏 玮， 王可佳， 郑俊奕， 潘 青， 杨彩琪， 刘益朋

1广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405 广州中医药大学第一附属医院 2麻醉科，3日间手术病区，广州 510405 4广西医科大学第二临床医学院，南宁 530022

术后睡眠障碍(postoperative sleep disturbance，POSD)是指患者在手术后出现睡眠质量的降低和睡眠结构的改变[1]。接受全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)的患者常因环境、手术应激、疼痛、制动等因素出现睡眠障碍[2]，有研究报道，其术后首夜POSD发生率高达81.3%[3]。POSD与术后谵妄、痛觉过敏、免疫功能紊乱以及交感神经兴奋所引起的心律不齐、血压波动等心血管事件有关[4-5]，影响手术效果及术后康复。有研究报道，耳穴贴压作为中医特有的外治法，可改善失眠患者的睡眠质量[6]。Jin等[7]研究显示，星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)可延长患者术后首夜睡眠时间，但仍有约50%的患者存在睡眠障碍[8]，目前少有SGB联合耳穴贴压治疗术后急性睡眠障碍的报道。本研究拟观察SGB联合耳穴贴压对THA患者术后早期睡眠的影响，为临床防治术后睡眠障碍提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已通过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(No.JY2020240)，所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。选择本院2020年12月至2021年10月择期在腰硬联合麻醉下初次行THA手术的患者，年龄18～75岁，BMI 18～28 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：术前匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评分≥6分[9]，有中枢神经系统疾病，精神疾病无法沟通，滥用阿片类药物、苯二氮卓类药物、乙醇和其他已知会影响睡眠结构的药物，对局麻药过敏、凝血功能异常、穿刺部位感染或血肿。剔除标准：需改行全麻，SGB失败，术后出现严重并发症，术后手环监测期间使用额外镇静药物，术后当晚静息视觉模拟评分法(VAS)>3分。

1.2 分组与处理

采用随机数字表法将患者分为耳穴组、联合组和假刺激组3组。耳穴组患者术后由专业操作人员于患肢同侧耳穴行王不留行籽耳贴(北京科苑达医疗器械有限公司)贴压，选取神门、交感、皮质下和心等穴[10]。用金属探棒找到各穴的最敏感点，常规消毒后，将王不留行籽贴到相应的穴位。嘱患者每天按压3～4次，每次3～5 min。按压时要垂直按压，以出现酸麻胀感或轻微疼痛且耳朵微微发热为宜。联合组患者在耳穴组基础上，常规心电监护下行超声引导右侧SGB：患者取仰卧位，头偏对侧45°，将高频线阵探头(6～15 Hz)横向放置于环状软骨切迹处，看到C6横突前结节、颈总动脉、颈内静脉及颈长肌后，消毒皮肤，在连续超声引导下穿刺到达颈长肌表面，回抽无血后缓慢注入0.2%罗哌卡因5 mL，阻滞成功的标志为出现霍纳综合征，观察30 min无特殊送返病房。所有神经阻滞操作均由同一位麻醉科主任医师完成。假刺激组患者给予不带王不留行籽的耳穴贴，方法同耳穴组。

1.3 麻醉方法

所有患者入室后，建立静脉通道，常规监测BP、HR、ECG、SpO2。在L3～L4行腰硬联合麻醉，给予0.5%罗哌卡因1.8～2.2 mL，硬膜外置管4 cm，方向朝头端，必要时追加硬膜外用药5 mL/次(0.5%罗哌卡因)，控制麻醉平面在T8～T10。术中所有患者接受关节周围“鸡尾酒”注射(0.75%罗哌卡因75 mg，吗啡5 mg，复方倍他米松注射液1 mL，1∶1000肾上腺素0.3 mg，生理盐水稀释至60 mL)；术后均采用静脉自控镇痛(PCIA)(舒芬太尼100 μg，曲马多200 mg，托烷司琼5 mg，生理盐水稀释至100 mL)，参数设置：背景输注剂量为2 mL/h，单次注射剂量为2 mL，锁定时间为15 min，维持VAS评分≤3分。若VAS评分>3分，静脉滴注曲马多100 mg补救镇痛。

1.4 观察指标

采用华为手环4行睡眠监测，记录患者术后当晚20：00至次日6：00的实际睡眠时长，深、浅、快速眼动(rapid eye movement，REM)睡眠时长及占比，夜间觉醒次数及时长。计算3组患者术后当晚POSD的发生率，当睡眠效率(即实际睡眠总时长/夜间在床上的总时长×100%)<80%，即提示有POSD[11]。于术后第2天采用St.Mary’s医院(St.Mary’s Hospital，SMH)睡眠问卷评估患者术后当晚主观睡眠情况，总分越高，代表睡眠质量越高。记录患者术后当晚静息VAS疼痛评分、术后1 d患者自控镇痛(PCA)次数、追加镇痛药量及恶心、呕吐发生率。记录穿刺和耳贴相关不良反应的发生情况。记录患者麻醉时间、手术时间、术中补液、失血量、住院天数、术毕血压及术后1 d输液量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者一般资料、手术情况和术前PSQI值比较

105例患者的数据纳入统计分析，每组35例。三组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级、麻醉时间、手术时间、术中补液、失血量、手术部位、术前PSQI问卷得分、住院天数、术毕平均动脉压及术后1 d输液量差异无统计学意义(表1)。

表1 三组患者一般资料、术中及术后情况、术前PSQI及住院天数的比较Table 1 Comparison of patients’general condition，intraoperative and postoperative condition，preoperative PSQI and length of stay

组别n麻醉时间(min)手术时间(min)术中补液(mL)失血量(mL)左/右髋置换(例)假刺激组35109.57±9.4282.71±10.801060.00±159.41197.14±67.4616/19耳穴组35112.29±10.7381.86±11.641057.14±153.94194.29±68.3517/18联合组35112.71±10.9483.57±10.261057.14±163.21198.00±68.7617/18

组别nPSQI值[分,M(Q1,Q3)]住院天数(d)术毕平均动脉压(mmHg)术后1 d输液量(mL,M(Q1,Q3))假刺激组353(3,4)8.26±1.5482.13±7.15300(300,300)耳穴组353(3,4)8.49±1.4679.87±6.42300(300,300)联合组353(3,4)8.31±1.4580.83±7.44300(300,300)

2.2 三组患者手环监测睡眠情况比较

与假刺激组比较，耳穴组和联合组实际睡眠时长、深睡眠时长及占比、睡眠效率明显增加(均P<0.05)，同时联合组浅睡眠时长和REM时长明显增加(均P<0.05)，夜间觉醒次数、清醒时长及浅睡眠占比明显减少(均P<0.05)。与耳穴组比较，联合组实际睡眠时长、深睡眠时长、REM时长和睡眠效率明显增加(均P<0.05)(表2)。

表2 三组患者睡眠情况的比较Table 2 Comparison of sleep status among 3

组别n快速眼动时长(min)睡眠效率(%)深睡眠占比(%)浅睡眠占比(%)快速眼动占比(%)假刺激组3536.40±15.6873.39±7.5625.65±4.9461.20±6.0813.15±5.32耳穴组3540.46±17.6278.01±8.61*29.08±4.75*57.94±7.0312.97±5.96联合组3554.69±19.11*△83.15±7.97*△29.14±5.21*54.80±9.09*14.93±5.59

2.3 三组患者睡眠障碍发生率比较

联合组患者POSD的发生率较假刺激组明显下降(34.3%vs.77.1%，P<0.01)，差异具有统计学意义。耳穴组与联合组(51.4%vs.77.1%)、耳穴组与假刺激组(51.4%vs.34.3%)之间患者POSD发生率差异不具有统计学意义(均P>0.05)。

2.4 三组患者SMH睡眠问卷评分比较

与假刺激组比较，耳穴组与联合组睡眠深度和SMH总分明显升高(均P<0.05)，联合组夜醒频率、日间功能及睡眠满意度得分明显升高(均P<0.05)；耳穴组与联合组差异无统计学意义(表3)。

表3 三组患者术后SMH睡眠问卷评分的比较[M(Q1，Q3)]Table 3 Comparison of SMH scores after surgery among 3 groups[M(Q1，Q3)]

2.5 三组患者VAS评分、术后镇痛情况及恶心呕吐发生率比较

三组患者术后当晚静息VAS评分、术后1 d PCA次数、追加镇痛药量及恶心呕吐发生率差异无统计学意义(表4)。

表4 三组术后当晚静息VAS评分、术后1 d镇痛情况及恶心呕吐发生率的比较[M(Q1，Q3)]Table 4 Comparison of preoperative static VAS scores，analgesia condition 1 day after operation，and incidence of nausea and vomiting among 3 groups [M(Q1，Q3)]

联合组患者在SGB后均出现霍纳综合征，未出现穿刺部位感染、血肿、神经损伤、局麻药中毒等并发症。三组患者均未出现耳穴贴过敏。

3 讨论

接受THA的患者常因环境、手术应激、疼痛和制动等因素出现POSD，且大部分患者发生在术后首夜[1，3]，表现为入睡困难、睡眠浅、早醒、晨起疲倦[13]，其发展可使患者出现痛觉过敏、免疫力低下及认知障碍等，并影响患者主观体验。近年来，随着加速康复外科(ERAS)的快速发展，围术期睡眠作为其一个重要组成部分，POSD正受到越来越多学者的关注。我们的研究排除了术前已经存在睡眠障碍(即PSQI评分≥6)的患者，且3组患者术前PSQI评分差异不具有统计学意义，这为本试验统计分析提供了可比的基线。在本研究中，假刺激组患者术后当晚睡眠障碍发生率为77.1%，与既往研究结果基本一致[3，14]。

目前POSD的普遍干预措施是药物治疗，以苯二氮卓类为主，长期服用易产生耐药性[11]，且最近一项系统综述得出结论，没有足够的证据表明药物治疗可以改善住院患者的睡眠质量或睡眠数量[15]。因此更多国内外学者现致力于寻找更可靠有效的非药物治疗方法，以改善患者术后早期睡眠障碍。Round等[16]研究表明，耳穴贴压可以直接刺激迷走神经传入纤维，尤其是位于耳甲区的迷走神经纤维末梢，增强副交感神经兴奋性，进而达到调节睡眠的目的。SGB作为已广泛应用于临床的治疗失眠的方法之一。既往研究显示，它可以通过抑制交感肾上腺系统，减少痛觉传导，改善因交感神经兴奋性过高而导致的睡眠障碍[17-18]；此外，它还可以通过对大脑后动脉和椎基底动脉周围交感神经丛的阻滞，增加脑血流量，促进大脑皮质内抑制恢复，进而改善睡眠[8]。基于以上报道，我们推测SGB联合耳穴贴压对改善患者睡眠质量可能较耳穴组效果更显著，本研究结果证实了我们的推测。本研究中，联合组患者POSD发生率为34.3%，明显低于假刺激组的77.1%(P<0.01)，而耳穴组睡眠障碍的发生率为51.4%，与假刺激组和联合组之间差异均不具有统计学意义。提示SGB联合耳穴贴压可明显降低THA患者术后当晚睡眠障碍的发生率。本研究采用华为手环4对患者术后当晚的睡眠进行连续监测，该手环采取TruSleep睡眠监测，运用心肺耦合技术，以心率变异性为基础数据进行睡眠分析，加用传感器进一步区分觉醒及REM期睡眠。近年研究表明智能手环与多导睡眠监测的睡眠数据有较好的一致性[19]，且相较于多导睡眠仪的昂贵和佩戴繁琐，其更经济且易于被患者接受。SMH睡眠问卷是通过睡眠深度、睡眠质量、睡眠满意度、日间功能、入睡障碍、夜醒频率等方面评价住院患者主观睡眠状况的自评问卷，具有良好信效度[20]。本研究联合智能手环和SMH睡眠问卷，以期从客观和主观两个方面综合反映患者术后当晚睡眠情况，减少主观偏倚。

本研究中，耳穴组患者术后当晚实际睡眠时长、深睡眠时长及占比较假刺激组明显增加，且耳穴组患者睡眠效率高于假刺激组(78.0%vs.73.4%，P=0.018)，提示耳穴贴压不仅增加THA患者术后当晚实际睡眠时长，并且提高了睡眠效率，改善了患者的睡眠质量。另外，耳穴组患者SMH睡眠问卷中睡眠深度得分明显高于假刺激组，这与手环客观监测结果一致。同时耳穴组SMH总分22分，高于假刺激组(19分,P=0.007)，提示耳穴贴压可以提高THA患者术后当晚的主观睡眠质量。以上与Wu等[21]研究结果一致。这可能与耳穴贴压可增强副交感神经兴奋性有关。

联合组患者术后当晚的实际睡眠时长、深睡眠时长及占比较假刺激组和耳穴组均明显增加，且联合组患者睡眠效率高于耳穴组(83.2%vs.78.0%，P=0.009)，提示联合SGB治疗后患者睡眠效率进一步提高。另外，与假刺激组相比，联合组患者夜间觉醒次数明显减少，清醒时长明显缩短，这与SMH问卷中联合组的夜醒频率和睡眠满意度得分明显高于假刺激组的结果一致。同时联合组患者睡眠深度和日间功能得分也明显高于假刺激组。综上，SGB联合耳穴贴压在增加THA患者术后当晚实际睡眠时长、提高睡眠效率、改善患者主客观睡眠质量等方面效果更显著，同时还能降低患者的夜醒频率，提高患者的睡眠满意度。

本研究中联合组患者术后当晚REM时长明显长于假刺激组和耳穴组。根据Krenk等[22]研究报道，大手术会影响术后早期睡眠质量和结构，使术后首夜睡眠总时长明显缩短，REM时长减少甚至缺失。其中REM时长减少可能与手术应激引起促肾上腺激素释放激素(CRH)和皮质醇(Cor)等应激激素水平升高密切相关[18]。而SGB可降低下丘脑-垂体-肾上腺轴等应激系统的兴奋性，减少CRH和Cor等激素的水平，进而达到增加睡眠时间、调节睡眠结构的目的。这可能是SGB联合耳穴贴压可增加患者术后当晚REM时长、改善其术后早期睡眠结构的原因。

本研究中SGB均在超声引导下实施，联合组患者操作后均出现霍纳综合征，未出现穿刺部位感染、血肿、神经损伤、局麻药中毒等并发症。Narouze[23]研究显示，超声引导下SGB可直接显示相关解剖结构，动态监测穿刺路径，观察药液扩散，从而提高手术的安全性，降低血管和软组织损伤的风险，减少并发症。另外，本研究中3组患者住院天数无明显差异，可能与科室临床路径管理有关；术后静息VAS疼痛评分、PCA次数、追加镇痛药量及恶心呕吐发生率亦无明显差异，提示术后镇痛方案满意，排除了术后疼痛差异对术后睡眠的影响。

本研究存在一些局限性：①影响术后睡眠的因素较多，环境是很重要的因素之一，本研究不能保证所有患者术后病房环境的一致性。②仅观察了患者术后当晚的睡眠情况，而未观察更长时间。但THA术后24 h是患者最容易出现睡眠障碍的时段。

综上所述，耳穴贴压可以在一定程度提高患者术后当晚的主客观睡眠质量，SGB联合耳穴贴压可进一步降低术后当晚POSD的发生率，增加REM时长，改善睡眠结构，且无明显不良反应，值得临床推广。