无陪护照护模式的临床应用效果分析*

王 兰，何 平，虞 瑰，田 伟，周 沁

四川省医学科学院·四川省人民医院(成都 610072)

无陪护照护模式是指患者住院期间无家属陪护或陪而不护，患者住院后所有医疗、护理和生活上的照顾均由医务人员和护理员承担[1]。目前,无陪护照护模式在西方发达国家医疗服务体系中已趋于成熟，是衡量医院病房管理水平和服务质量的一项客观指标[2]，而在国内尚处于试点和逐步推广阶段。为了有效减少院内感染的风险，响应国家对新型冠状病毒感染预防与控制要求，即“严格陪护及探视管理，非定点医院不探视、非必须不陪护”[3]，四川省人民医院泌尿外科于2021年试行了无陪护照护模式，建立基于医生、护士、护理员、职业陪护协同的小组模式，向患者提供治疗、护理、康复、生活照护责任制医疗服务，患者-医院-社会三方共赢的局面已初现成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年4月至2022年3月四川省人民医院泌尿外科住院患者5 289例为研究对象，患者涵盖该科全部病种，如泌尿道碎石取石术、男性生殖系统恶性肿瘤、前列腺切除术、输尿管导管插入术(日间)及肾、输尿管、膀胱非肿瘤或肿瘤手术等。以无陪护照护模式开始试行的2021年6月为界，将患者分为试验组与对照组，6月为试行期不纳入，2021年6月前为对照组，2021年6月后为试验组。试验组2 773例，其中男1 934例，女839例，年龄(53.14±16.55)岁；对照组2 516例，其中男1 810例，女706例，年龄(53.31±16.63)岁。纳入标准：患者及家属充分知情后同意，并签署相关文书的所有患者。排除标准：1)存在信任危机者、急危重症患者、重度分离焦虑或对家人过度依赖者；2)≥90岁高龄者；3)跌倒高危者及其他精神障碍者。两组患者年龄、性别、病组相对权重(relative weight，RW)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经四川省人民医院伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 整群抽样，回顾性调查分析。

1.2.2 照护模式 1)对照组接受基于临床路径的医-护-家属或职业陪护协同照护模式，严格执行疫情防控及院感防控要求，实行一患一陪护不探视，作为照顾主体的患者家属或职业陪护(陪护公司或家政公司招聘的专职照顾者)在医-护指导下，完成患者生活起居、饮食、康复锻炼、心理疏导等工作。2)试验组接受医生-护士-护理员-职业陪护协同无家属陪护照护模式。日常生活照顾主体为护理员，患者家属提供情感及心理支持，护士全程指导、协调、信息传递并及时沟通，实行线上探视，护理员经过专业培训上岗。护士工作职责具体内容为：①在常规陪护基础上，管理、指导并监督护理员、职业陪护的工作；②成立饮食和生活物资保障团队，营养专科护士每日床旁指导饮食，提供APP、微信等智能订餐，保温车送餐等；成立患者急需品采购小组满足患者个性化需求；③搭建电话、微信、微视频等病情沟通途径，第一时间跟家属反馈患者住院状态及病情；④建立护患沟通群，在关键时间节点,如术前签字、出入手术间和办理出院等动态更新患者病情，语音或视频提醒家属配合注意事项；⑤患者心理疏导。护理员工作职责具体内容为：①实行两班轮班制，严格按照工作时间表完成患者生活护理、基础护理、心理安抚、功能锻炼等，如患者进餐、如厕、起床活动、谈心、整理或更换床单元，分管患者白班10人、夜班15～20人；②协助护士管理病区环境及家属，巡查微波炉、开水房、消防通道等，及时发现并报告安全隐患；严格访视管理，做好秩序维护，规范登记外来人员信息等。家属工作职责是遵守病区陪护管理制度，需24 h保持电话通畅，告知患者的生活习惯，随时关注群动态等。无陪护照护目前不收取陪护管理费，无家属陪护不产生陪伴床费，需职业陪护时支付第三方职业陪护费。

1.2.3 效果评价 从社会效益、专业价值认同、经济效益3个维度评价临床应用效果。社会效益评价采用患方满意度，专业价值认同评价采用护士满意度，经济效益指标包括平均住院日、均次住院费、均次药品费、均次耗材费、均次医疗服务收入、日均医疗服务收入及医疗服务收入占比7项指标。

1.2.4 问卷调查 参照国家第三方满意度问卷调查[4]内容，自行设计的满意度调查问卷表分为患方版及护士版两个版本，在每1条目后勾选“非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意”作答，问卷效度指数分别为0.882、0.815。患方满意度调查对象为纳入本研究的出院患者和/或家属，护士满意度调查对象为推行无陪护照护的病区全体护士17人。采用问卷星形式，问卷回收率及有效率均为100%。

1.2.5 数据提取与处理 根据统计时间段从疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)和医院信息系统(hospital information system，HIS)提取全部出院患者病案首页信息和财务数据，包括病案号、年龄、性别、住院天数、病种名称、总费用、药品费、材料费等。在处理满意度调查数据时，将“一般、不满意、非常不满意”纳入不满意人数统计。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患方满意度比较

试验组的患方满意度为96.2%，高于对照组的91.8%，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患方满意度比较[n(%)]

2.2 两组责任护士专业价值认同程度比较

与对照组相比，责任护士在实行无陪护照护模式后，对专业价值认同程度明显提升，护士专业认同满意度94.1%，高于常规陪护照护模式的64.7%，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组护士满意度比较[n(%)，n=17]

2.3 两组住院天数及费用结构比较

两组住院天数、均次住院费、均次药品费、均次耗材费、均次医疗服务收入、医疗服务收入占比比较,差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，试验组的日均医疗服务收入改善不明显(P>0.05)(表4)。

表4 两组住院天数及费用结构比较

3 讨论

3.1 无陪护照护模式践行“以患者为中心”的照护理念，实现了专业的人做专业的事

为保证医疗护理服务质量，真正落实以“患者为中心”的服务内涵，医疗护理中确保患者的安全显得尤为重要[5]。家属陪护易造成病房拥挤、环境嘈杂，家属普遍存在消毒隔离知识缺乏、手卫生意识不强，易增加院内感染风险;另外,照顾者较难固定，照护交接时常有遗漏,导致生活护理要求不能完全落实。郭丽艳[6]探讨了无陪护病房管理工作, 认为能够有效减少传染源的传播途径和患者被感染的机会，可为患者创造安静的休息环境, 利于康复。为保证患者的安全，医护团队统筹规划诊疗内容，制定精细化的管理制度和临床路径，弹性照护排班，从专科治疗、心理护理、基础护理、安全管理等方面开展工作，为患者提供专业的连续性照护。同时考虑到新冠疫情期间，患者活动范围受限，易出现焦虑、恐惧情绪，医护团队应重视并加强心理疏导[7]。无陪护模式减少了医生、护士在家属陪护中消耗的门岗登记、陪伴管理、核酸检测、发放陪伴物资等时间，让医生、护士回归患者治疗，促进患者康复，护士满意度提升证实其能提升护士的专业价值认同感[8]。

3.2 无陪护照护模式为家属照护减负、缩短住院天数、降低均次住院费、减少医疗资源耗费

家属陪护需要耗费照顾者大量的时间和精力，影响其正常生活、工作，增加照顾者身心及经济负担[8-9]。无陪护管理模式更具专业性、整体性和针对性，有利于医护团队为患者的诊疗、康复提供优质服务，且院感防控消耗减少、院感风险减低等多因素影响，患者住院天数、均次药品费等明显下降[10]。

3.3 无陪护病房管理模式能优化费用结构、提高医疗服务收入占比、改善医院运营指标

为顺应国家改革发展趋势，切实从患者利益出发，减轻患者就医负担。医院一方面积极探索医保改革应对策略，另一方面通过精细化成本管控持续健康发展[11]。无陪护管理模式有助于降低病种收治成本，提高资源利用效率，不断优化流程，更好地满足人民群众的基本医疗卫生服务需求，促进医院管理模式从粗放式向精细化、规范化转变，有利于医保支付方式改革的推行。在病种难度相当的情况下，试验组同病种均次住院费减少、医疗服务收入占比增加，除日均医疗服务收入改善不明显外，其他指标的变动均有利于医院在医保支付中获益。

综上所述，共同协作无陪护病房管理模式，从国家、患者、医院实现了多赢的局面，成效显著,但在护理人员配置、患者安全管理、无陪护评价体系建立、费用问题等方面还需要进一步探讨。本研究只统计了住院期间费用的变化，并未比较家属的陪护费、误工费等直接非医疗费用和间接经济负担的差异，以及改变护理措施带来的耗材成本、管理成本、人力成本等费用，将在后续研究中进一步深入讨论。