加味珍珠定喘方治疗老年慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的临床观察

陆城华，吴清远，张晔敏，徐向前，郭晓燕，陆鸿元，薛鸿浩

1.上海中医药大学附属龙华医院肺病科，上海 200032；2.上海中医药大学陆鸿元名中医工作室，上海 201203

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）因其发病率的逐年提升给人类健康带来了严重威胁［1］。我国60 岁以上人群COPD 的患病率已超过27%［2］。COPD 急性加重会加速肺功能恶化，导致呼吸衰竭［3］。目前针对COPD 的治疗药物主要有β2 受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱和糖皮质激素等，单独或者联合使用仅能改善多数患者的临床症状，但长期使用药物不良反应多、患者耐受性差［4］。中医药治疗COPD 对于减少急性发作频率和减轻症状确有疗效，且不良反应少［5］。珍珠定喘方由沪上名医徐仲才先生和上海市名中医陆鸿元先生研制，课题组前期研究发现珍珠定喘方治疗痰浊型喘息性慢支患者疗效显著，可改善患者的咳、痰、喘症状［6］，但老年COPD 稳定期患者除了持续存在的痰浊壅肺症状外，一般兼有肺脾亏虚伴痰瘀阻络［7］。本研究以加味珍珠定喘方治疗老年痰浊壅肺兼肺脾两虚型COPD稳定期患者，以期探讨更适用于该类人群的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2019年12月于上海中医药大学附属龙华医院肺病科就诊的老年COPD 稳定期痰浊壅肺兼肺脾两虚型患者120 例，依据随机数字表法分为试验组和对照组，每组60 例。服用阿斯美、茶碱缓释片、万托林、爱全乐等常规药物者需在1 个月的药物洗脱期后方能参与本研究。本研究研究经上海中医药大学附属龙华医院伦理委员会审批（批号为2019LCSY104）。

1.2 诊断标准

1.2.1 COPD［1］（1）慢性、进行性加重的咳嗽、呼吸困难和咳痰；（2）存在吸烟史、接触与环境相关的职业污染等危险因素接触史；（3）明确存在持续的气流受限，使用支扩剂后第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）＜70%；（4）胸部X线、计算机断层扫描等符合COPD 的影像学表现。

1.2.2 痰浊壅肺兼肺脾两虚［8-9］（1）主症：咳嗽、痰多、短气、喘息；（2）次症：畏风易汗、脘痞纳少、倦怠乏力、面晦暗、唇色暗紫；（3）舌脉象：舌淡紫或紫暗或有瘀斑，苔腻，脉弦涩或弦滑。主症必备，次症至少符合1 项，结合舌脉象即可诊断。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合上述中、西医诊断标准，且慢性阻塞性肺疾病全球倡议（The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）［1］分级为Ⅱ级B 组、分期为COPD 稳定期。慢性阻塞性肺疾病严重程度分级，根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和临床表现，可对COPD 的严重程度作出临床严重度分级，Ⅱ级：FEV1/FVC＜70%、50%≤FEV1＜80%预计值、常伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难）。B 组：症状较多、肺功能分级Ⅰ～Ⅱ级、每年加重次数≤1、呼吸困难分级评分≥2、慢性阻塞性肺疾病评估测试评分≥10。慢性阻塞性肺疾病病程分期，稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。（3）签署患者知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。

排除标准：（1）对研究用药过敏者；（2）合并其他脏器严重疾病、血白细胞计数≥12.0 ×109/L、中性粒细胞百分比≥80%、肝肾功能异常者；（3）合并肺结核、哮喘、肿瘤、糖尿病、心功能不全等及相关合并症；（4）精神疾病患者；（5）入组前半年内服用过中药者。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.4 治疗方法

对照组患者吸入噻托溴铵粉雾剂（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090279），18 μg/d 吸入。试验组患者服用加味珍珠定喘方：珍珠母30 g、炙麻黄9 g、胡颓子叶30 g、黄芩9 g、冰片0.5 g、白僵蚕9 g、白茯苓20 g、炒白术20 g、炒党参20 g、白扁豆15 g、莲子12 g、甘草9 g、淮山药20 g、薏苡仁12 g、砂仁12 g、桔梗12 g 和红景天9 g，由医院中药房代煎为2 袋，160 mL/袋，每日早晚饭后0.5 h 各服用1 袋。2 组疗程均为90 d。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 6 min 步行试验（6-minute walk test，6MWT）患者在3 m×30 m 的范围内步行，测量患者6 min 的步行距离［10］。

1.5.2 肺功能检测治疗前、后采用肺功能仪（V253990，Jaeger）测试患者的FEV1占预计值百分比（FEV1%）及FEV1/FVC。

1.5.3 临床疗效［11］评估（1）显效：肺部啰音消失，临床症状基本消失；（2）有效：肺部啰音明显减少，临床症状有所好转；（3）无效：肺部啰音、临床症状无改善，甚至出现加重。治疗有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.5.4 中医证候积分［9］评估主症根据无、轻、中、重分别予0 分、2 分、4 分和6 分，次症根据无、轻、中、重分别予0 分、1 分、2 分和3 分。舌质紫予1 分；舌有瘀斑予2 分；苔薄、腻、厚分别予0 分、1 分、2 分。脉弦涩或弦滑分别予1 分，其他0 分。

1.5.5 安全性评价研究期间观察患者的胃肠道反应，研究结束后检查患者的肝肾功能及心电图，以确保药物的安全性。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0 进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验；等级资料用非参数Wilcoxon秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较

研究期间对照组脱落8 例，年龄60～80 岁；试验组无脱落，年龄61～80 岁。2 组患者的年龄、性别、病程、吸烟史、体质量指数（body mass index，BMI）等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组一般资料比较

2.2 2 组中医证候积分、6MWT 及肺功能检测值比较

2 组患者治疗前，中医证候积分、6MWT、FEV1%及FEV1/FVC 差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组中医症候积分均较治疗前下降，2 组间中医症候积分治疗前后的差值比较差异有统计学意义；2组6MWT 均较治疗前提高，2 组间6MWT 治疗前后的差值比较差异有统计学意义；2 组FEV1%均较治疗前改善，2 组间FEV1%治疗前后的差值无统计学意义；2 组FEV1/FVC 均较治疗前改善，2 组间FEV1/FVC 治疗前后的差值比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2 组中医证候积分、6MWT 及肺功能比较（±s）

表2 2 组中医证候积分、6MWT 及肺功能比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.01。

项目 对照组（n＝52） 试验组（n＝60） t/Z P中医症候积分（分）治疗前 21.71 ±2.58 22.47 ±3.06 0.054 0.164治疗后 17.92 ±2.17 11.97 ±2.11△ 14.722 0.001差值 3.79 ±2.94 10.50 ±3.78△ 7.507 0.001 6MWT （m）治疗前 299.04 ±30.33 297.82 ±29.12 0.217 0.821治疗后 323.75 ±29.97 356.15 ±24.29△ －5.100 0.001差值 －24.71 ±34.52 －58.33 ±41.36△ 4.628 0.001 FEV1%治疗前 53.77 ±6.73 54.87 ±5.63 －0.940 0.349治疗后 63.92 ±3.34 67.53 ±4.23△ －4.958 0.001差值 －10.15 ±7.01 －11.78 ±6.75 1.251 0.214 FEV1/FVC （%）治疗前 54.71 ±5.58 55.27 ±5.53 －0.527 0.599治疗后 57.71 ±5.68 62.5 ±5.98△ －4.324 0.001差值 －3.00 ±7.78 －7.23 ±7.71△ 2.886 0.005

2.3 2 组临床疗效比较

对照组显效4 例、有效32 例、无效16 例，有效率为69.23%（36/52），试验组显效6 例、有效42 例、无效12 例，总有效率为80%（48/60）。试验组临床疗效与对照组相当（χ2＝1.723，P＞0.05），证实上述方剂可以取得与西药一致疗效。

2.4 2 组安全性比较

研究结束后2 组患者肝功能主要指标丙氨酸氨基转移酶9～50 U/L、天冬氨酸氨基转移酶15～40 U/L；肾功能主要指标肌酐57～111 μmol/L、尿酸3.1～9.5 mmol/L，均在正常范围内。患者均未出现胃肠道等不适反应。

3 讨论

老年COPD 患者肺衰老明显［12］，即使在稳定期咳、痰、喘症状也较为显著。加味珍珠定喘方由珍珠母、炙麻黄、胡颓子叶、黄芩、冰片、白僵蚕和红景天及参苓白术散组成。麻黄、胡颓子叶辛温上升，珍珠母、黄芩、冰片苦寒下降，中医认为痰饮为阴邪，得温则散。麻黄与胡颓子叶性温，合用温肺化痰之力互增，佐以苦寒之珍珠母、黄芩、冰片，不仅加强了治疗COPD“咳、喘、痰”等症状的针对性，而且降低了药物偏寒、偏热所引起的不良反应。将其配伍使用符合中医“辛升苦降”的治疗原则。辛升可以开肺豁痰，苦降可以镇咳消炎。研究显示，参苓白术散能改善肺脾亏虚的症状，提升患者的运动耐力和肺功能指标［13］，对COPD 稳定期有较好的疗效［14］。而红景天不仅能降低机体肺部应激性损伤，调节和改善氧自由基代谢，还能改善痰瘀状态［15］。有学者发现红景天可以提升运动耐力（6MWT），从而改善COPD 患者的骨骼肌功能障碍［16］。本研究的创新点就在通过中医的整体观念充分认识到老年COPD 患者痰、虚、瘀兼有，单药单方治疗不能兼顾，因此设计了中药自拟方和经典方合用，诸方合用祛痰而不伤正，补而不致瘀，正对COPD老年患者稳定期的病机。

随着病情进展，COPD 患者会逐步出现肺功能下降［17］。噻托溴铵是GOLD 推荐的COPD 稳定期Ⅱ级B 组经典治疗药物，可显著改善患者呼吸困难等各项症状。研究显示噻托溴铵能抑制气管收缩，持续扩张气道，改善肺活量和吸气量，减少肺过度充气，从而缓解气促，同时增加运动耐量［18］。本次研究发现2 组患者治疗后6 MWT、FEV1%及FEV1/FVC等指标均较治疗前改善。可见加味珍珠定喘方也能改善老年COPD 患者的气道阻塞，进而提高其增加运动耐量。FEV1/FVC 是反映阻塞性通气功能障碍的敏感指标，试验组在中医证候积分、6 MWT 和FEV1/FVC 等指标的改善上优于对照组。2 组FEV1%、FEV1/FVC 均较治疗前有所改善，但2 组间FEV1%差异无统计学意义，提示治疗并不能阻止COPD 患者肺功能最终下降的趋势，可见COPD 的气流受限是不可逆的［1］。

综上所述，加味珍珠定喘方能一定程度上缓解老年COPD 稳定期患者临床症状，延缓肺功能下降。但本次研究样本量较小，观察时间尚短，并未能观察到2 组FEV1%水平的明显差异，有待于今后的深入研究。