行动导向教学法健康指导在老年冠心病患者行经皮冠脉介入术管理中的应用观察

吴苹，吴浪，万彩云

安徽医科大学附属六安医院（六安市人民医院）心内科，安徽六安 237000

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是临床治疗冠心病常用手段，能重建冠脉血供，改善心肌缺血。然而，PCI 后部分患者缺乏疾病相关管理知识，仍保留手术前的不良生活方式，导致不良心血管事件风险增加［1］。既往研究［2］提示，有效的健康教育利于改善疾病结局和手术患者围术期管理。行动导向教学法是将教学任务作为载体，借助各种形式引导学习者主动学习技能以及知识，进而培养学习者的行为能力［3］。健康教育方式多种多样。近年来行动导向教学法健康教育逐渐应用于临床管理中，取得良好的效果，如膀胱穿刺造瘘术和体外排石等［4-5］。行动导向教学法进行健康指导在老年患者行PCI 管理中的应用效果尚未阐明。因此，本研究观察应用行动导向教学法进行健康指导在老年患者行PCI 管理中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准（TYB20190462），选取2019年9月—2021年9月在六安市人民医院进行PCI 的老年冠心病患者78 例（根据样本量估算公式n＝uα/22π（1 － π）/δ2，uα/2＝1.96，π＝0.5，δ＝0.1，得出n＝78），采用数字表法随机分为观察组与对照组，每组39 例。观察组中男性25 例，女性14 例；年龄60～86 岁，平均年龄（68.8 ±3.1）岁；病程1～6年，平均病程（4.45 ±0.67）年；文化程度：高中以下28例，高中及以上11 例；吸烟史12 例；饮酒史15 例；合并症情况：高血压23 例、糖尿病20 例、高血脂14 例；病变情况：＜3 支34 例、≥3 支5 例；置入支架数：支架＜2 个30 例、支架≥2 个9 例；术后用药情况：阿司匹林36 例、氯吡格雷31 例。对照组中男性24 例，女性15 例；年龄60～85 岁，平均年龄（68.6 ±3.2）岁；病程1～5年，平均病程（4.28 ±0.59）年；文化程度：高中以下26 例，高中及以上13 例；吸烟史14 例；饮酒史17 例；合并症情况：高血压22 例、糖尿病18 例、高血脂15 例；病变情况：＜3 支32 例、≥3 支7 例；置入支架数：支架＜2 个33 例、支架≥2 个6 例；术后用药情况：阿司匹林35 例、氯吡格雷29 例。观察组与对照组患者的上述基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）患者年龄≥60 岁；（2）经冠脉造影确诊为冠心病，拟行PCI 介入术；（3）无严重器质性疾病；（4）病历资料完整；（5）知晓本研究的目的，签署知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）入组前已接受类似健康教育指导；（2）合并精神系统疾病；（3）患者存在肢体活动障碍或沟通障碍。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 干预方法

对照组患者给予常规健康指导：以床头宣教为主，护士借助宣传手册向患者及其家属讲解PCI 手术相关知识、注意事项，耐心解答患者疑问。

应用行动导向教学法对观察组患者进行健康指导，即包括如下提出任务、制定计划和实施计划3 个阶段。（一）提出任务：（1）术前提高患者对PCI 术的认知，以提高患者治疗配合度和重视度；（2）掌握术后相关干预方法及简单问题的处理，如并发症观察和关注穿刺部位等。（二）制定计划：（1）术前阶段：①评估患者一般情况如身体素质、文化水平、就职情况和对该病认知状况等。②采用卡片和引导文教学法，给患者发放心血管系统解剖图和PCI 知识卡片，介绍手术目的。③应用问题式教学法，引导患者思考术后生活状况。④应用角色扮演法，让患者及其家属向护士讲解PCI 目的和意义。（2）术后阶段：①密切关注穿刺部位：护士向患者讲解穿刺部位注意要点，股动脉穿刺术后术侧的肢体制动12 h，桡动脉穿刺术后术侧的肢体可自由活动［6］，与此同时指导患者行握拳和放松锻炼，以促使肢体血液循环，并密切观察穿刺部位的温度、颜色、是否出血和是否有血肿等，而后请患者和家属回述上述护士讲解的内容。②饮食指导：护士向患者进行饮食指导，并请患者和家属回述，即进食有营养易消化食物，避免含糖量多易产气食物，术后24 h 可恢复正常饮食［7］。③康复指导：护士向患者进行康复指导，并请患者和家属回述，即术毕患者被送回病房后如有胃肠道反应，应将头偏向一侧，术后24 h 鼓励患者进行适当的体力活动，循序渐进，运动幅度应以患者不感到吃力为宜。④宣教胸痛自我急救：采用情景模拟教学法，宣教胸痛自我急救，而后请患者和家属回示。⑤心理疏导：采取一对一沟通，了解患者的心理活动，指导家属给予支持性心理交流，使患者保持良好情绪状态。（三）实施计划：根据上述拟定的干预计划落实于各阶段内容。术前健康教育在患者确诊且需施行PCI 后进行，宣教时间为15～20 min，术后健康教育在患者术后2～6 h、意识清醒和病情稳定时进行，宣教时间为15～20 min。术后2～3 d 根据患者及其家属掌握情况，再进行1～4 次加强培训，每次15～20 min。

1.4 观察指标与方法

（1）西雅图心绞痛问卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）评分［8］：采用SAQ 评价患者生活质量，SAQ 包括5 个维度，即活动能力受限、疾病认知程度、心绞痛稳定、心绞痛发作与满意度，共19 个条目，各维度评分为0～100 分，分值越高提示患者生活质量越佳。（2）健康行为评分：应用健康行为量表［9］进行评估，该量表包括6 个维度，即压力管理、健康责任感、人际关系、心理健康、营养与躯体活动，共52 个条目，每条用Likert 1～4 级评分法，分值越高提示患者健康行为越佳。（3）负性情绪评分：采用焦虑自评量表（self rating anxiety scale，SAS）［10］评价患者的焦虑程度，采用抑郁自评量表（self rating depression scale，SDS）［11］评价患者的抑郁程度，2 个量表评分越高表示患者的焦虑或抑郁程度越大。（4）术后主要不良心血管事件发生情况：出院后随访6 个月，评价心绞痛、心衰、严重心律失常与心梗发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者干预前后的健康行为评分比较

干预前，2 组患者的健康行为的6 个维度评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2 组患者的健康行为的6 个维度评分较同组干预前均显著增加（P＜0.05），观察组健康行为的6 个维度评分均显著高于对照组（P＜0.05）。结果提示，观察组患者健康行为的改善程度大于对照组。见表1。

表1 2 组患者干预前后健康行为评分比较（±s，分）

表1 2 组患者干预前后健康行为评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△P＜0.05；与对照组干预后比较，▲P＜0.05。

组别 时间 健康责任感 人际关系 压力管理 心理健康 躯体活动 营养对照组（n＝39） 干预前 15.40 ±3.12 18.88 ±3.71 22.20 ±3.37 13.70 ±3.02 10.83 ±2.22 11.75 ±3.50干预后 21.32 ±3.74△ 22.11 ±4.80△ 25.20 ±4.46△ 17.47 ±4.19△ 14.42 ±3.62△ 18.32 ±4.67△观察组（n＝39） 干预前 15.56 ±3.17 18.45 ±3.66 22.16 ±3.42 13.59 ±3.10 10.74 ±2.18 11.68 ±3.42干预后 25.54 ±4.89△▲ 25.63 ±5.95△▲ 28.80 ±5.87△▲ 20.44 ±5.21△▲ 18.49 ±4.71△▲ 24.43 ±5.84△▲

2.2 2 组患者干预前后的生活质量SAQ 评分比较

干预前，2 组患者SAQ 量表的5 个维度评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2 组患者SAQ量表的5 个维度评分较同组干预前均显著增加（P＜0.05），观察组SAQ 量表的5 个维度评分均显著高于对照组（P＜0.05）。结果提示，观察组患者生活质量的改善程度大于对照组。见表2。

表2 2 组患者干预前后SAQ 评分比较（±s，分）

表2 2 组患者干预前后SAQ 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△P＜0.05；与对照组干预后比较，▲P＜0.05。

组别 时间 活动能力受限 心绞痛稳定 心绞痛发作 疾病认知程度 满意度对照组（n＝39） 干预前 60.00 ±3.52 53.30 ±4.12 58.25 ±4.70 62.70 ±5.36 59.96 ±3.36干预后 81.45 ±4.44△ 85.23 ±5.84△ 89.33 ±2.82△ 73.77 ±6.60△ 82.50 ±5.67△观察组（n＝39） 干预前 61.11 ±3.48 55.66 ±4.07 58.10 ±4.62 62.47 ±5.48 59.79 ±3.50干预后 85.32 ±5.87△▲ 88.51 ±6.90△▲ 91.74 ±2.89△▲ 79.19 ±7.84△▲ 89.22 ±6.73△▲

2.3 2 组患者干预前后SAS 和SDS 评分比较

干预前，2 组患者SAS 和SDS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2 组患者SAS 和SDS评分较干预前均显著减少（P＜0.05），观察组SAS和SDS 评分显著低于对照组（P＜0.05）。结果提示，观察组患者焦虑和抑郁的改善程度大于对照组。见表3。

表3 2 组患者干预前后SAS 和SDS 评分比较（±s，分）

表3 2 组患者干预前后SAS 和SDS 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△P＜0.05；与对照组干预后比较，▲P＜0.05。

组别 时间 SAS 评分 SDS 评分对照组（n＝39） 干预前 32.23 ±3.47 31.60 ±3.63干预后 21.10 ±2.63△ 22.21 ±2.74△观察组（n＝39） 干预前 32.16 ±3.55 31.74 ±3.80干预后 17.18 ±1.52△▲ 18.11 ±1.49△▲

2.4 2 组患者术后主要不良心血管事件发生情况比较

观察组术后主要不良心血管事件发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者术后主要不良心血管事件发生情况比较

3 讨论

随着我国人口老龄化日渐加重，老年人中冠心病发病占比逐年上升，居我国成人心脏疾病住院率与病死率第1 位［12］。PCI 因创伤小和疗效佳等优势已成为治疗冠心病的有效手段。现认为，开展PCI，无年龄限制，但接受PCI 的老年患者大多存在治疗依从性差、健康行为能力低、对疾病认知程度低和自我健康管理能力不足等现象，继而增加术后心脏不良事件发生风险。因此，开展有效的健康教育对PCI 围术期管理有着重要的意义。

行动导向教学法源于德国双元制职业教育，是1种以职业活动为导向，指导学习者用心、脑和手进行学习的教学法，其知识传授取决于行为导向的学习组合，且精髓在于从“教法”到“学法”的转变，进而形成师生互动的教育模式，在临床教学实践中的应用效果显著［13］。行动导向教学指导下健康教育通过完整的“行动”使患者自觉、自主及目的明确的情况下参与到学习中，激发患者及其家属的学习兴趣，提高患者的自护能力和依从性［14］。张叶等［15］报道，行动导向宣教可显著改善直肠癌造口患者的病耻感和胃肠道功能。沈露等［16］研究发现，行动导向健康教育法可提高患者卵巢癌根治术后的健康行为能力，亦可减轻患者的自我感受负担。林佳音等［17］研究报道，肾结石经皮肾镜超声碎石术患者接受行动导向教学健康教育，能提高患者术后遵医行为率，降低术后复发率。本研究中，干预后2 组患者健康行为的6 个维度评分较干预前均显著增加，且观察组健康行为的6 个维度评分均显著高于对照组，提示PCI 围术期应用行动导向教学法进行健康指导，能协助患者形成良好健康行为。该模式中，注重理论与实践有效结合，护士和患者的沟通互动良好，护士能够准确了解患者的需求，更注重患者的主动参与积极性，以此制定的健康指导更具针对性，有助于促使患者养成健康行为习惯，且家属的参与也有助于巩固患者健康行为改善。以往研究［18］发现，建立良好的健康行为有助于降低患者不良心血管事件风险，提高其生活质量，这与本研究结果有吻合之处，即行动导向教学法健康指导干预后的SAQ 量表的5 个维度评分均显著高于常规健康指导，术后主要不良心血管事件发生率显著降低。究其原因，可能是该模式以患者需求为导向，提高患者对疾病的认知度，促使患者主动参与疾病管理，自觉控制不良心血管事件发生的高危因素，如血脂、血糖和血压等。此外，本研究结果显示，干预后观察组SAS 和SDS 评分显著低于对照组，提示PCI 围术期应用行动导向教学法进行健康指导过程中更加重视“解决实际问题”和患者自我管理式学习，调动患者的主动性与参与积极性，进而提高患者的自我管理能力，提升患者的生活信心和生活质量，改善患者的负性情绪等不良心理状态。

综上所述，应用行动导向教学法进行健康指导应用于老年冠心病患者的PCI 管理，临床效果较好，能提高患者的健康行为和生活质量，改善患者的焦虑和抑郁状态，降低术后主要心血管不良事件发生率。但是，本研究不足的是样本量较小，随访时间过短，有待今后扩大观察样本，延长观察时间，进行深入研究。