火针针刺经筋结点联合康复训练对脑卒中后手痉挛及血液流变学的影响

★ 邵银进 谢水平 王晓春 吴桂华 戴文娟（赣州市人民医院康复医学科 江西 赣州 341000）

脑卒中是影响我国中老年人群生命健康、生活质量的最主要原因之一，具有高发病率、高致残率的特点。研究表明，约80%～90%的卒中患者在发病3周内出现肢体痉挛，约有80%～95%卒中患者在发病3个月后仍存在明显的手痉挛［1-2］。临床上大多数卒中患者因治疗不及时，或治疗方法不当，引起手痉挛持续存在或加重，部分患者甚至出现手指关节永久性的挛缩、变形，导致终生残废。目前，临床治疗卒中后手痉挛主要采用康复训练、康复支具固定、肉毒素注射、针刺透刺、火针等治疗。笔者在临床研究中，利用火针独特的温热刺激效应，将患侧前臂手三阴经触诊有实质性筋结点（如肌肉硬结或条索状物），以及感觉性筋结点（如按压有痛、胀、麻、牵扯等感觉的点）的地方作为火针靶点，探讨火针速刺经筋结点联合康复训练对脑卒中后手痉挛的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年6月于赣州市人民医院康复医学科住院治疗的脑卒中后手痉挛患者90例，按随机数字表法分为对照组与观察组，各45例。对照组1例患者未足疗程治疗、1例患者中途转回当地医院，予中止试验；观察组2例患者未足疗程服用试验中药汤剂、1例患者治疗期间因再次卒中发作，予中止试验。故最终对照组纳入43例，观察组纳入42例。两组患者性别、年龄、病程、卒中类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（ ±s）

表1 两组一般资料比较（ ±s）

组别 n性别/例 年龄/岁 病程/d 卒中类型/例男 女 最小 最大 平均 最短 最长 平均 缺血 出血观察组 42 24 18 40 67 54.14±4.59 38 145 64.74±19.17 21 21对照组 43 20 23 38 70 54.40±7.28 27 134 61.07±20.84 25 18

1.2 诊断标准

（1）西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［3］或《中国脑出血诊治指南2014》［4］，经颅脑影像学检查确诊；（2）中医诊断标准：参照《中风病诊断与疗效评定标准》［5］拟定，以半身不遂、神识昏蒙、言语蹇涩或不语等为主症，伴有手痉挛表现。

1.3 纳入标准

（1）符合以上诊断标准，首次卒中发病后出现手痉挛，或既往卒中未遗留手痉挛者；（2）病程在0.5～6个月之间的手痉挛者；（3）患病年龄在30～70岁之间；（4）改良Ashworth手痉挛分级为Ⅰ～Ⅲ级；（5）同意随机分组，并签署治疗知情同意书。

1.4 排除标准

（1）既往卒中发病遗留手痉挛者；（2）手痉挛持续时间>6个月者；（3）针刺部位皮肤有疤痕、破溃或感染者；（4）害怕遗留疤痕，拒绝火针治疗者；（5）存在明显认知障碍、意识障碍或精神行为障碍，不能配合评估及治疗者；（6）试验前2周内有使用巴氯芬、乙哌立松、肉毒素等肌松剂者；（7）严重2型糖尿病、菌血症、出血性倾向明显者；（8）不同意随机入组，有肌阵挛者。

1.5 剔除、脱落、中止标准

（1）研究期间出现皮肤严重破溃、感染、伤口难以愈合结痂者；（2）因病情恶化加重、出院等各种原因导致治疗中断，疗效不能完全评估者；（3）研究期间自行服用巴氯芬等肌松剂，或采用其他容易影响本研究结果的干预方法者。

1.6 治疗方法

1.6.1 观察组采用火针针刺经筋结点联合康复训练治疗。（1）火针针刺经筋结点。①火针针具：选用直径为0.5 mm、长25～30 mm的钨锰合金细火针。②火针针刺部位：患者平卧位放松状态下，医者手指并拢触摸患侧前臂手三阴经肌群肌肉，根据指下触诊有肌肉硬结或条索状物确定为实质性经筋结点，或根据触诊有痛、胀、麻、牵扯感确定为感觉性经筋结点。根据痉挛严重程度，每次治疗时选取4～10个不等的经筋结点作为火针针刺部位。③火针针刺方法：确定火针进针部位后，使用0.5%碘伏常规消毒，再用干棉签擦干，医者左手持点燃的酒精灯，右手持火针，将火针针尖放置于酒精灯上燃烧至针尖及稍上方处通红色后，快速点刺进针点，宜浅刺，深度为3～5 mm，点刺之后快速将针拔出，并用碘伏棉签快速按压进针点。隔日治疗1次，每次火针进针靶点应有所不同，连续治疗3周为1个疗程，共治疗2个疗程。（2）康复训练。康复训练主要采用Bobath作业疗法抑制腕关节、手指关节屈曲痉挛，手功能训练及OT训练。具体操作采用手法牵拉抑制痉挛训练、侧方支撑训练、ADL训练、Bobath球训练方法。每日1次，每次45 min，每周一至周六各治疗1次，周日休息，连续治疗3周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6.2 对照组单纯采用康复训练治疗。此组仅行手法牵拉抑制痉挛训练、侧方支撑训练、ADL训练、Bobath球训练的康复训练法，具体治疗方法及疗程均同观察组。

1.7 观察指标

1.7.1 改良Ashworth痉挛分级量表采用改良Ashworth痉挛分级量表（MAS）［6］对两组患者治疗前、治疗3周及治疗6周后的患侧手痉挛程度进行评定，共分为0级、I级、I+级、II级、III级、IV级6个等级，拟定0级为0分，I级为1分，I+级为1.5分，II级为2分，III级为3分，IV级为4分，分数越高，痉挛越重。

1.7.2 简化上肢Fugl-Meyer运动功能量表采用简化上肢Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）［7］对两组患者治疗前、治疗3周及治疗6周后的患侧手运动功能进行评定，包括手的集团屈曲、伸展、钩状抓握、侧捏、对捏、圆柱抓握、球形抓握7个方面，腕关节的背屈、屈伸、环形运动及肩关节呈中立位、肘屈90°时的腕背屈、屈伸5个方面，共12个项目，每项最低0分，最高2分，总分共24分，分数越高，手运动功能越好。

1.7.3 血液流变学采用真空抗凝管抽取两组患者治疗前、后的空腹静脉血5 mL，混匀后室温储存，采用BT-300A 系列全自动血液流变测试仪（南京志伦科技有限公司）测定患者全血黏度高切200/s、全血黏度中切100/s、全血黏度中切50/s、全血黏度中切30/s、全血黏度中切1/s、全血黏度低切3/s指数。

1.8 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对所有数据进行分析、处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本资料t检验，组内3个不同时间段数据比较采用单因素方差分析。计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组MAS评分、FMA评分比较

两组治疗前MAS评分、FMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗3周、6周后MAS评分、FMA评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗6周后MAS评分、FMA评分与同组治疗3周后比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗3周、6周后的MAS评分降幅均大于对照组（P<0.05），FMA评分增幅均大于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组MAS评分、FMA评分比较（ ±s） 分

表2 两组MAS评分、FMA评分比较（ ±s） 分

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同组治疗3周后比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

组别 n 时间 MAS评分 FMA评分观察组 42治疗前 2.09±0.67 6.90±1.95治疗3周后 1.62±0.41*△ 10.33±2.13*△治疗6周后 0.99±0.50*#△ 14.31±2.35*#△治疗前 2.27±0.76 6.84±1.78治疗3周后 1.94±0.87* 9.30±2.06*治疗6周后 1.44±0.70*# 12.02±2.47*#对照组 43

2.2 两组血液流变学比较

两组治疗前全血黏度高切200/s、中切100/s、中切50/s、中切30/s、中切1/s及低切3/s指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与同组治疗前比较，两组治疗后全血黏度高切200/s、中切100/s、中切50/s、中切30/s、中切1/s及低切3/s指数均显著降低（P<0.05），且观察组治疗后上述指标的降幅均优于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血液流变学比较（ ±s） mPa.s

表3 两组治疗前后血液流变学比较（ ±s） mPa.s

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别 n 时间 高切200/s 中切100/s 中切50/s 中切30/s 中切1/s 低切3/s治疗前 6.71±0.26 7.73±0.33 8.94±0.52 10.21±0.52 19.31±1.06 15.28±0.78治疗后 5.95±0.25*# 6.57±0.43*# 7.52±0.42*# 8.37±0.29*# 13.84±0.98*# 10.98±2.28*#对照组 43 治疗前 6.67±0.24 7.71±0.36 9.06±0.47 10.24±0.61 19.02±0.99 15.30±0.98治疗后 6.18±0.21* 6.93±0.39* 7.98±0.38* 8.92±0.38* 14.92±0.93* 12.24±1.04*观察组 42

3 讨论

手痉挛是脑卒中后常见的并发症，是由大脑高级运动中枢的调控功能损伤后，肌肉牵张反射失调，肌肉或肌群出现间断性或持续性的不随意收缩，使肌肉长时间处于亢进状态，从而导致手指肌张力增高，出现手痉挛［8-9］。卒中后手痉挛是以手指屈曲、挛缩、强握、不能自主伸展、被动活动困难为主要表现。

火针又称为“悴刺”“燔针”，是用特制的针具烧红后针刺人体经络穴位，以达到预防和治疗疾病的独特疗法［10］。《灵枢·终始》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”，脑卒中后手痉挛属于 “经筋病”范畴。《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行……刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也。”明确指出了手痉挛宜在分肉腠理之间针刺，不可深刺达骨的治疗原则。火属阳，具有扶阳制阴、引邪外出的功效。火针以浅刺、速刺为特点，直接作用于分肉腠理之间，作用于经筋。《针灸聚英》记载：“针假火力，无邪则温补。火不虚人，以壮人为法也。”卒中后手痉挛系为阳不制阴，阴急阳缓所致。本研究选取患侧前臂手三阴经的经筋结点作为火针针刺靶点，借助火针独特的温热效应作用于病灶，能抑制手三阴经气之过剩，温补手三阳经气之不足，起到温通经脉，畅行气血，助阳制阴，调和手三阴、三阳经气平衡的功效，从而达到改善手痉挛目的。

卒中后手痉挛患者一般可在患侧前臂屈肌侧触及明显的经筋结点，包括肌肉硬结或条索状物的实质性筋结点，以及痛、胀、麻、牵扯感的感觉性筋结点，这些经筋结点往往是引起手痉挛的重要因素。有效的康复训练能够增强脑组织的可塑性，使受损的神经细胞功能得以重建，减轻脑卒中后手功能上的残疾，促进手功能的恢复，改善疾病预后［11］。手法牵拉抑制痉挛训练、侧方支撑训练、ADL训练及Bobath球训练是目前临床治疗脑卒中后手痉挛的实用康复训练方法，通过主、被动运动功能训练，可以达到缓解手痉挛、改善关节活动度、提高手运动功能及日常生活活动能力的目的。

然而，单纯的康复训练虽能很大程度上改善卒中患者手痉挛及运动功能，但仍存在治疗时间过长、长期费用过高、短期疗效不明显的缺陷。因而，本研究在康复训练基础上，另采用火针针刺手三阴筋结点，发挥中医火针独特的温热效应，将热传导效应渗透至肌肉深层，使深层粘连、板滞的组织得以松解，消除或改善局部组织粘连、钙化、挛缩、缺血等病理变化，从而促进局部血液循环、降低血液黏稠度，使受损组织和神经得以重新恢复［12］。通过多次火针散刺及每次治疗后一段时间的休整，机体可对灼伤组织充分吸收，改善局部气血循行，使条索状筋结物逐渐缩小直至消失［13］。研究也发现，火针在降低中风后痉挛性偏瘫患者肌张力及改善肢体运动功能方面也具有良好的疗效，证明了火针疗法对卒中后高肌张力状态患者的确切疗效［14］。

研究结果表明，火针联合康复训练能有效降低脑卒中后手痉挛程度、改善手运动功能、降低血液黏稠度，具有较好的临床疗效。同时本研究因人力、物力、财力等因素受限，存在样本量小、未追踪随访及缺乏多中心的随机对照研究等缺陷，故可能对最终的研究结果有所影响，后期拟进行多中心、大样本量的随机对照研究以进一步论证研究结果的可靠性。