组织、政策和资源：三维透视医养结合服务供给碎片化

涂爱仙

[海南医学院，海口 571199]

根据第七次全国人口普查数据，截止到2020年末，我国60岁及以上人口数达2.64亿，其中65岁及以上人口为1.9亿。在老龄化向深度发展的过程中，老年人的多重服务需求叠加出现。为应对老年人的综合性和连续性的服务需求，早在2015年国务院就提出加强养老服务与医疗服务相结合的决策部署。经过几年试点实践发现，我国医养结合服务供给中存在的根本问题是碎片化，其产生的根源是体制困境、整合困境、机制困境。医养结合服务供给碎片化主要表现为三大方面：由垂直型科层组织架构而形成的部门间机构的专业化分工、各自为政，成为医养结合的体制性掣肘；医疗与养老资源整合困境，缺乏有效激励机制，相关配套机制不健全；医养结合运行机制困境，医保支付对接困难、资金来源渠道单一且不稳定(见图1)。

图1 我国医养结合服务供给中的问题

一、医养结合服务供给的组织分离

我国的社会福利理论基础薄弱，如此就会导致政府、市场、社会和个人等各主体之间的责任边界模糊。(1)景天魁：《围绕农民健康问题：政府、市场、社会的互动》，《河北学刊》2006年第4期。各相关主体缺乏服务沟通平台，当前老年福利服务的输送和信息渠道难以获得，不同服务供给者、机构无法连接，造成服务片断性，服务供给的过度或重复，服务品质参差不齐。(2)陈燕帧：《老人福利服务理论与实务》，上海：华东理工大学出版社，2018年，第35页。

养老服务的供给包括供给主体和服务，供给碎片化表现为主体碎片化和服务碎片化。实际上，养老服务过程中由于服务项目由不同主体提供，各项服务是脱节的和非衔接的。医养结合服务供给中的机构、社区和家庭是相互独立、割裂的，服务提供中机构、社区和家庭三者完全分离，医养结合服务主体缺乏统一组织，服务内容实施缺乏统筹和连续性，医养服务层次分离、服务效果欠佳。

(一)政府部门的权责壁垒

1.科层制下的“医”“养”分离

新公共管理强调的效率和专业化分工，政府各部门条块分割，追求部门利益。医养结合涉及的部门众多，“医”和“养”分属卫生部门和民政部门管理，由于两个部门实施的护理等级分级标准不同，导致不同部门对同一老人进行评估时结果不同，自然享受的待遇将存在较大差异。卫生部门从医的角度强调身体健康水平，民政部门从养的角度自然重点考量生活照护水平。(3)王长青等：《医养结合资源的多重整合》，《学海》2016年第6期。

T.H.马歇尔认为社会公民权构成了福利国家的核心理念。国家活动如何与市场和家庭在社会提供中的角色相结合，政府既不是中立的仲裁者，也不会自然而然地对形成中的社会需求做出反应，它的行动受权力的左右。(4)[丹麦]哥斯塔·埃斯平-安德森：《福利资本主义的三个世界》，李秉勤译，北京：商务印书馆，2010年，第105页。我国医养结合缺乏顶层设计，需要设立综合性领导机构。科层制又称理性官僚制，是层级分工理论之上的。科层制在组织间关系上，存在层级管理和专业分工特征。科层制的组织特征，使得科层制存在部门与层级之间横向联系的障碍。在层级划分严格的组织中，如需要共同协作解决某些问题时，不同系统部门很难能相互磋商而独自决策。在处理跨域性公共事务时，科层制由于缺乏灵活性而备受批评。官僚制的部门主义、专业主义、各自为政的弊端在医养结合服务供给中表现得淋漓尽致，是医养结合服务发展的主要绊脚石之一。

2.多头管理的弊端

医养结合服务是公共服务的重要内容，政府是公共服务的重要供给主体。政府在公共服务中承担财政支持、服务提供、政策规划和质量监督等责任。我国政府在地区、部门、行业上高度分隔，条块问题、条块结合与政府职能整合、政府间行政协调，政府、市场与社会的边界等问题突出。(5)刘继同：《中国社区福利体系研究》，北京：中国社会科学出版社，2018年，第479页。医养结合养老服务涉及多部门，造成牵头单位不明确、扶持政策不到位、医保体制仍存在制度壁垒等问题。“多头管理”的管理方式，缺乏各方面的整合，降低了服务整体效能。“九龙治水”是我国社会福利管理体制的历史传统和现实格局。多头主管导致封闭而衔接性差，各部门缺乏有效的沟通和协调机制，导致福利重复提供或者无人提供的局面。(6)毕云天：《大福利视阈下的中国社会福利体系整合研究》，北京：中国社会科学出版社，2016年，第39页。我国医养结合的制度安排是一种行政分割的多头管理体制，管理“部门化”和政策“碎片化”是导致医养不能有效结合的主要体制性障碍。(7)李长远、张举国：《我国医养结合养老服务的典型模式及优化策略》，《求实》2017年第7期。部门各有职能分工，但是缺乏统一的组织管理体系和一体化的协调机构，没有明确的牵头统筹管理部门，导致规划缺失、管理分割、责任不明、职责交叉、制度分设、资源分散，医养服务资源缺乏有效整合，医养服务之间缺乏有效衔接。(8)李长远、张举国：《我国医养结合养老服务的典型模式及优化策略》，《求实》2017年第7期。

(二)市场供给中的困境

1.民办养老机构的发展瓶颈

民营养老机构在发展过程过中由于资金不足、赢利周期长，服务定位偏差、供需不对路，造成相当比例的民办养老机构常年处于亏损状态，能有盈利的不足10%。(9)杜鹏、谢立黎：《失能老人审与思》，《中国人力资源社会保障》2014年第6期。再加上政府的优惠政策落实不严，民营养老服务产业发展困难重重。为此，政府采取了很多措施促进民办养老服务的发展，但是长久发展之道是让民办养老机构能获得稳定可观的收益。首先，公办养老机构在养老服务供给市场竞争中处于有利地位，其床位一床难求，而民营养老机构床位却闲置率居高。其次，民营养老机构大多是租赁土地或房屋，存在机构建设的土地成本高和专业人员缺失等高成本运营问题。养老服务发展最大的问题是专业人员的缺乏和流动大。最后，养老服务业由于是伺候人的工作，再加上薪酬待遇不高很难吸引专业的照护人员，养老护理人员缺口大和流动频繁是常态。

2.医疗机构的医养服务动力不足

我国医疗资源过于集中且分布不均衡，城乡之间、不同等级医院之间发展不均衡。国家政策鼓励门诊量较低的二级及以下医院改制为医养结合型机构，但由于养老服务类投资回报周期长，短期内养老难以盈利，目前很多中小养老机构处于亏损经营。医疗机构作为理性经济人有趋利行为，转型为养老机构的动力也显然是不足的。医院在合作中没有利益可图，没有经济效益就没有动力。服务跟不上，操作不方便，转诊可以转出去，但是实际操作很棘手。医疗资源是稀缺的，普遍来说三级医疗机构患者充足、业务量大、医护人员繁忙，没有动机和多余的人力资源去与养老机构合作，即使目前很多试点地区的养老机构与医疗机构的合作也大多是迫于行政压力而进行的，其主动性和能动性缺乏。

养老机构周边的医疗机构并没有意愿要发展“医养结合”这块的业务。医疗是专业性很强的服务，市场需求大、医疗资源紧缺，这些客观因素决定了医疗机构没有动机参与养老服务。更由于当前的医患关系、医疗纠纷频发，而且养老行业众所周知的低利润，诸多因素导致医疗机构提供养老服务的积极性并不高。

3.养老机构提供医疗服务困难重重

养老机构提供医疗康复护理服务的条件不足。医疗机构设置的门槛高，医疗护理人才紧缺等客观制约因素存在。在国家医养结合政策的大力推动下，全国很多城市进行了试点。一方面，有些地方政府为了政绩而下指标，发出要求达到多少机构进行医研结合的行政命令，同时辅之以政策优惠，不乏有些养老机构为了达到获取政策红利保生存的目的而设置简单的医务室。另一方面，部分养老机构看清了市场发展趋势，在政策推动下着实想做好医养结合服务，但种种制约因素，尤其是医护人员招聘难的问题突出。由于中青年医生有能力拿更高待遇，年轻医生来养老机构也不利于业务提升，年富力强的医生都不愿意来养老机构。医疗服务是需要团队和设备支撑的，实际上养老机构聘请的医生和护士工作效果并不理想，医护人员习惯于医院的工作模式，而养老机构与医院的工作模式是根本不同的。实际上民营养老机构很难开展医疗康复护理服务，配备的硬件设施形同虚设存在机构转型或是扩建或新建都将面临运营成本增加，老年服务机构投资周期长、收益低、见效慢等不利因素。(10)耿爱生：《中国医养结合政策研究》，《中州学刊》2018年第6期。除了医护人员招聘难、留住难，医保报销是养老机构实施医养结合服务的最大问题。从目前的政策来看，养老机构要想获得医保覆盖，必须具备医疗资质，这对于绝大多数养老机构来说困难巨大。

(三)非正式组织供给不足

1.社区供给区域化

社区医养结合服务涉及多部门多主体，如果没有主导的管理部门对资源进行整合、优化配置，会造成资源的浪费。医养结合具有多元主体性，涉及政府、市场、家庭和社区，需要多方协同、合作治理，方能取得良好效果。(11)耿爱生：《中国医养结合政策研究》，《中州学刊》2018年第6期。

社区是医养结合服务供给的重要主体，在供给中存在地区差异、城乡差异和社区间差异。第一，从地区差异看，经济发达地区的社区居家服务相对较多，服务内容和服务水平较高；经济欠发达地区社会组织发展落后，政府财政支持有限，社区居家养老服务发展缓慢且层次低。第二，相比城市来说，农村社区居家养老只是美好的愿景，农村社区居家服务主要体现在亲戚邻里的互助，政府和社会的主体责任并未体现。农村失能、失智老人迫切需要的上门医疗服务、生活照顾在农村社区基本空白。第三，同一城市新老城区的社区之间的居家养老服务业存在明显差异，对服务内容和服务方式需求不同。新建城区或开发区往往有超前规划设计，新建小区有预留居家服务所需空间，社区有比较完备的居家养老服务设施，并且以年轻人为主，老年人较少；老旧城区的社区空间狭窄，无法安排相关配套设施和服务场地，受空间限制，社区居家养老服务开展困难。

社区医养结合服务的供给主体是社区内的医疗机构和社会服务组织，但是这些供给主体分属不同的系统，政府主管部门之间和具体服务机构间沟通不畅，行政效率低。社区管理方式的行政化，亦即社会生活服务行政化管理模式限制了社区服务的提供，不利于社区养老服务的发展。(12)曹煜玲：《多层次精准化城市养老服务体系研究》，北京，经济科学出版社，2018年，第69页。

2.家庭供给弱化

现代社会中的女性劳动力从无偿的家务劳动中走向有偿的职业市场，再加上低生育率、高龄化、人口迁徙流动和职业竞争的叠加影响，家庭养老服务能力严重削弱，促使老年人家庭照料成本上升，主要表现为家庭照料者的社会成本、健康成本和机会成本。

首先是社会成本。家庭提供帮助时会感到繁重、情绪低落或经济负担重。家庭是提供长期照顾的最重要的单位，但是长期照顾失能老人是一项沉重的任务，照料者容易焦虑、忧郁，出现身体和情绪的崩溃以及经济上的压力。其次是健康成本。有研究发现家庭主要照顾者中女性是多数，在家庭照顾者中占首位的是配偶，其次是女儿，然后才是儿子。国外研究发现一个世界性的共同趋势，八成的家庭主要照顾者本身有健康问题。(13)Kosberg,J.I.&E.Cairl，“Burden and competence in caregivers of Alzheimaer’s disease patients:Research and practice implications”,Journal of Gerontological Social Work,Vol.18,No.1/2,1991.再次是经济成本。一方面农村养老保险制度的经济作用不明显。2010年我国开始建立农村社会养老保险制度，2018年全国农村养老保险金待遇平均每月100元。不同地区、不同人群养老金标准差异较大，农村老年人难以依靠养老金生活。新型农村社会养老保险制度的建立体现了政府责任，但目前新农保的待遇水平，对解决农村养老问题不能起到实质的作用。

另一方面，主要体现在年轻一代照顾者身上，子代或亲属专职照顾父母或长辈时，丧失了参与社会工作的机会和收入，这种机会成本就演化为经济成本。Susan L.Ettner研究发现，照顾父母对子女的劳动力供给有很大的负面影响，尤其是对女性的影响更大。政策有效的资源分配使非照顾者的机会成本高于正规服务的成本，政府无论选择何种政策都应考虑到非正式照顾的费用。(14)Ettner, Susan L，“The Opportunity Costs of Elder Care”,The Journal of Human Resources,Vol.31,No.1,1996.

二、医养结合服务供给的政策割裂

我国社会保障制度是按人群、分城乡而逐步建立起来的，社会保障制度具有典型的“身份碎片化”和“区域碎片化”特征。(15)孟荣芳：《碎片化:社会基本养老保障制度发展中的迷思》，《社会科学研究》2014年第5期。因工作部门性质不同，所属的社会保障类别差异，公务员、军人、事业单位职工、企业职工和城乡居民分属不同的社会保障制度类别，享受的福利待遇水平和标准各不相同。从养老保障水平来看，公务员和军人的保障水平最高，养老金的替代率接近100%，职工养老保障水平次之，居民的养老待遇水平最低。

政府的垄断性和封闭性的特点使得养老服务市场机制失灵。(16)周雪光：《项目制：一个“控制权”理论视角》，《开放时代》2015年第2期。以建成、建好大型高端养老机构为中心，片面追求养老机构数量，而暂时忽略了老年人的服务诉求。在医养结合的供给中，政府以符合中央考核、满足国家标准为目标，忽略了地方差异性、政策执行的灵活性，并在一定程度上忽视了老人的支付能力及基本需求，造成目前医养结合的政策割裂。

(一)政策制定的体制路径依赖

我国社会保障制度具有典型的政策碎片化特征。从计划经济的单位福利到市场经济的社会福利，我国的社会保障带有明显的身份属性和城乡差别。在碎片化制度的惯性作用下，老年福利和养老服务的碎片化同样严重，老年福利的种类和水平也存在地域差异、城乡差异和职业身份差别特征。

1.社会保险的身份属性

我国的医疗保障政策按人群、分阶段、分职业而实施。配合经济发展而产生的社会保障制度应运而生，我国城镇职工基本医疗保险制度的建立，解决了城镇职工的看病问题，随后建立的城镇居民基本医疗保险又减轻了城镇居民的看病压力。2010年我国基本建立覆盖全民的医疗保障体系，但是基本医疗保险的缴费标准和待遇水平仍然存在差异。因身份属性不同和就医的医疗机构等级不同而待遇支付标准不同，同一个地方医保政策因身份而复杂化。

养老保障制度碎片化问题尤其突出。我国建立了涵盖全民的基本养老保险制度、五保供养制度和计划生育政策奖励和失独家庭津贴制度。此外，还建立了失地农民和农民工的养老保障制度。如此，我国针对不同社会群体的全方位、立体式的养老保障制度建立，使得养老保障制度基本实现全覆盖。这种分人群、多层次的养老保障制度存在城乡差异、人群差异和待遇差别，其结构呈现明显的碎片化特征。

国家鼓励各级地方政府针对低收入、经济困难和不能自理的80岁以上老年人建立相关补贴制度，如高龄津贴、养老服务补贴和护理补贴制度。(17)文太林：《中国长期照护筹资相关研究述评》，《四川理工学院学报(社会科学版)》2018年第1期。虽然国家鼓励并支持各地建立老年人的津贴和补贴制度，但是各地的补贴对象、制度标准和发放程序等有明显差异，并未做好相关制度与其他类型福利制度的衔接问题。

2.长期护理保险制度的路径依赖

2016年6月27日人社部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《意见》)，《意见》确定在江苏南通市、四川成都市等15个地区开展长期护理保险制度试点。

我们从长期护理保险制度的保障对象、筹资来源、待遇给付形式等基本内容梳理和比较各地长期护理保险的试点特征。按照《意见》的要求，制度覆盖人群以参加职工基本医疗保险的人员为主。除国家规定的人群外，青岛、南通、上海还把城镇居民基本医疗保险参保人群接纳进来。从筹资来源看，各地也有差异。其中南通的做法显然有所不同，南通市政府以财政补助代替了单位缴费，医保统筹基金划转和个人缴费同样包含在内。(18)杨菊华、王苏苏、杜声红：《中国长期照护保险制度的地区比较与思考》，《中国卫生政策研究》2018年第4期。从各地待遇支付具体做法来看，主要依据参保人年龄、缴费时间、失能程度或护理等级以及护理服务类型来评定，报销比例各地差异明显(见表1)。

表1 部分地区长期护理保险参保、资金及给付情况一览表

(二)政策执行过程的权责博弈

1.管理的部门政治

从2013年以来国家提出医养结合的养老服务新模式，医养结合服务牵涉到卫健、医保、发改、住建和中医药等行政主管部门，这样碎片化的管理给政策制定和协调带来了很大困难，各方在利益博弈中降低了效率，损害了公众的利益，阻碍了制度的有效实施。从政策制定、执行和管理上看，养老保险政策是由人力资源和社会保障部门制定的，其缴费与待遇发放由社会保险机构执行管理。养老服务政策主要由民政部门为主制定，待遇标准的制定和发放牵涉到发改委、财政部门、老龄办等多个部门。

提供养老服务的各类机构和组织分别归属于不同部门，服务、管理和资金都由不同的部门或系统来管理和实施。养老机构转型提供医养结合服务的可获得民政部门的政策优惠，如财政补贴和运营补贴等。而医疗机构转型提供医养结合服务的无法得到任何补贴。原本为医保定点的医疗机构转型后基本上还具有医保定点资质，但普通养老机构转型后的医保定点困境却很难有实际上的突破，即使在理念和政策层面上有所认同。(19)黄佳豪：《关于“医养融合”养老模式的几点思考》，《国际社会科学杂志(中文版)》2014年第1期。

2.官僚体制的层层加压

我国公共服务供给是遵循自上而下、强制性的决策机制，公共服务的供给是按地方政府的意愿和偏好来提供。事实上医养结合供给一定程度上也存在上级行政命令代替公众实际需求的情况。从政府组织内部的控制权来看，医养结合养老服务的试点推行形式属于行政发包制。在行政发包制的制度框架下，医养结合养老服务试点的目标设定权，来自于中央政府。各级政府落实中央政府工作的决议，通过委托—管理—代理的方式，层层传导政策、层层压力加码，贯彻中央的政策意图。近年来各级政府出台众多养老利好政策，鼓励社会力量投入养老事业、提供养老服务，指导养老服务市场的发展。政策导向和宗旨是好的，但落地困难。

3.运动型治理导致政策搁置或流产

运动型治理制度以政治动员来打断、叫停官僚体制各就其位、按部就班的常规机制，通过自上而下的各类运动方式调动资源和注意力来追求某一目标或完成某一特定任务。(20)周雪光：《运动型治理机制:中国国家治理的制度逻辑再思考》，《开放时代》2012年第9期。而在中国老龄化程度急剧加深的今天，中央也在大力推行医养结合的养老服务试点工作。在我国现行政治体制下，由于地方政府官员换届、调动、提拔等影响政策的执行，政府官员的变动对政策的影响巨大，每个地区执政的、每个部门主管的领导对该地区、该部门的工作重点和工作思路存在差异，甚至上一任领导推行的政策换了主管领导后就被搁置或人走茶凉了。

三、医养结合服务供给的资源匮乏与分散

我国“以居家为基础、以社区为依托、以机构为支撑”的社会养老服务体系做到了分层分类的目的，但没有明确政府在体系中的责任和角色定位。在主体多元的多层次养老服务模式中，政府的责任主要体现在对机构养老的政策扶持和财政支持。在现代政府改革浪潮中，政府从治理型政府向服务型政府转变。在养老服务制度实施过程中的权责、财责落实时，纵向不同层级政府之间和横向同级政府各部门之间的责任不明、定位不清。我国的医疗资源和养老资源一贯是割裂而分散的，资源分布在不同的机构、分属于不同的系统。

(一)财政制度的差序格局

我国在公共服务供给中形成的格局表现为差序格局。从地区层面观察，越发达的地区公共服务供给越丰富、服务质量越高；从城乡差异看，国家在公共服务供给中，以城市为中心向外不断扩散，越远离城市的地区享受到的公共服务愈少。同样在不同性质的服务主体之间也存在资源利用的不平等，公办机构享受政府优惠政策，而私营机构却无法享受相关利好政策。

1.财政资源分配的地区差异化

我国东西部地区的经济发展不平衡，地区间财政资源差异明显。从调查的城市来看，南京市由于经济较发达，老龄化程度相对较高，地方政府的意识也较强、理念也更新。从城乡医养结合服务的发展来看，我国政府对城市的养老服务设施的投入和相关支持政策较丰富，城市养老服务社会化程度较高，服务供给充分、服务水平较高。在城市社区的政府购买服务方式发展和培育的社会组织发展迅猛。而农村地区养老服务发展缓慢，政府在老年服务等基本公共服务的投入有限，基础设施薄弱，供给主体稀少。政府在城乡之间的财政投入差别明显，相关保障措施优先从城镇实施，财政转移支付制度仍然是走“城市优于农村”的路子。

2.不同供给主体资源利用失衡

机构医养结合的突出问题是不同性质的机构存在差异，公办公营机构一床难求，有的福利院等待入住人数几百甚至上千，而民营机构的运营状况并不乐观，床位利用率明显低于公办机构。从调研情况来看，公办养老机构有政府的支持，相对来说运营方面并不困难，但由于体制机制不灵活的弊端，存在定位偏差、示范性不够等问题。当前我国各层次养老机构分布不合理，集中在高低两端，满足中低端收入人群的养老机构数量少，应将养老机构由“哑铃形”调整为更加合理的“橄榄形”分布。

(二)老年护理人才的稀缺与流动性

从全国来看，养老服务业缺乏专业医护人员，特别是全科医生，且人员流失现象严重。护理人员年龄结构偏大且学历层次偏低。目前医养结合机构聘请的医生大多是从医院退休返聘的，人力成本相对较低，但很不稳定。长期来看，医养结合机构的人才吸引力不足且流动性大。(21)宋岳涛、杨兵：《老年长期照护》，北京：中国协和医科大学出版社，2015年，第16页。

1.护理人员短缺、流动性大

养老企业除“招不到”老年照顾者之外，“高流失”给养老服务机构造成高人力成本，给机构带来很大的运营压力。老年照顾者在工作中经常面对诸多工作风险，如性骚扰、肢体攻击、恐吓威胁和交通安全等问题，照顾者时常在充满危机与无尊严的服务情境中，这就会造成养老行业照顾者高流动性的困境。已有研究文献中大多提及养老服务人员缺乏，从需求与供给两方面对照，老年护理人员缺口大，护理人员普遍年龄偏大、文化素养较低。养老行业护理人员不稳定、流动性大是普遍现象。护理人员不稳定的主要原因是待遇问题，社会地位低也是重要原因，护理老人被认为是伺候人的工作。是否能留得住人，除了待遇薪金的吸引外，更重要的是工作氛围，护工们要做得开心。

2.专业照护人员数量和质量难以满足需求

我国养老服务人员总数不足，具备专业护理技能的人员不足10万。目前我国失能、半失能、失智和残障老年人总数超过4000万，按照每位护理人员照顾3—5名老年人的标准，需要的护理人员数是800—1200万，而目前我国老年服务从业人员只有30万，具有老年护理资格的专业护理人员不到10万，这个缺口需要很长时间去填补。医养结合服务供给中，长期照护涉及医疗护理和生活照料等多方面的内容，长期照护持续性和连续性的特点要求跨学科跨专业的合作。老年人长期照护除了要有医生、护士、康复师等专业技术人员外，还应包括社会工作者和志愿者等多学科成员。(22)王海霞：《老年护理学》，上海：同济大学出版社，2008年，第126页。在现代老年照护中，强调照护者之外的协调人员、相关沟通者和个案管理者以及维护老年人健康与权利的代言人和保护者等等。我国养老服务准备不足，没有预先建立长期人才战略规划，导致养老市场上具有老年学理论、保健知识和护理能力的服务人员稀缺，健康管理人才储备不足，且缺乏系统、专业化培训体系和人才管理机制，造成整体行业人员供给紧张。(23)邓大松、李玉娇：《医养结合养老模式：制度理性、供需困境与模式创新》，《新疆师范大学学报(哲学社会科学版)》2018年第1期。据估算，2020年，我国大约需要老年相关医师100万名，其中老年医学科医师至少2万名；注册护士至少160万名,其中老年医学科至少3万名；康复治疗师、护理员各需近400万名。(24)张要茹、金真：《浅析我国医养结合人才队伍建设》，《中国人口报》，2019年4月25日第3版。可以预期，专业护理人才缺口在未来几年内会越来越大。

3.养老服务人才培养断裂

在养老服务市场上的服务提供者以农村劳动妇女和下岗女工中的“4050”人群为主要群体。随着医疗技术的进步和经济的发展，人民的健康状况普遍提高，预期寿命不断增长，一些低龄老人也加入到从事养老服务的队伍中。总体来看，我国养老服务队伍年龄偏高、学历偏低、接受能力较弱等特点。

在国家政策的导向下，全国范围的医学院校和职业院校纷纷增设相关专业，办学热情高涨。然而，与之相反的是，招生工作遇冷，生源严重不足。2014年的一项调研发现，全国45所开设老年服务与管理专业的院校中，有10所院校没有在校生，10所学校在校生人数少于50人。邢台一所高等专科学校计划招生50人，最后却只招到1名学生。招进来的学生大多不是第一志愿报考，很多是调剂的或是第二、三志愿，学生的专业认可度低、学习热情不高。老年护理专业毕业生的岗位流失率高，根据北京社会管理职业学院老年福祉学院杨根来院长的介绍，第一年的流失率达30%，第二年是50%，第三年为70%。造成这么高的流失率的主要原因是老年护理服务与管理相关岗位工作时间长、劳动强度大、社会认同低、工资待遇差等。

初期养老服务人才的培养主要是在实践中进行，辅之以机构内部培训等。近10年来，在高等院校中，医学院校纷纷开办健康服务与管理、老年护理等专业4年制的本科学历层次，培养了一批老年健康服务相关的专业人才，但学历培养有一定的学制，周期较长，且实践经验缺乏。

(三)服务需求与质量评估标准

2016年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，全国失能、半失能老年人约4063万人，占老年人口的18.3%。4000多万的失能、半失能老年人都是需要长期照护的刚需人群，如何满足这部分老年人的需要已是一大难题。在现有的长期照护资源下，精准供给是有效利用资源并满足有效需求的唯一办法。如何做到精准服务，前提是对失能程度和等级的评估，准确划分需求层次和制定供给计划。我国目前各地失能评估标准随意化、主观化，服务质量不尽人意，对服务质量的监管难以到位。

1.服务需求等级评估标准未统一

从2016年开始医养结合全国试点，各试点地区医养结合服务机构在巴氏量表的基础上制定失能等级评定标准，失能等级评估未形成全国标准。

成都市统一了成人失能评估量表(ADLS)，评估细则中评估问题28个，每个问题的选项有7条，每条描述的失能程度不同得分也不同，多数养老机构是在巴氏量表基础上适量增减或细化来制定本机构的评估量表。南通市成人日常生活活动能力评估量表中包含10个问题，每个问题有二种或三种选择，被评估对象跟据自身情况选择最接近的选项。评分结果满分为100分，根据分值划分失能程度和相对应的照护程度。总分≤40分为重度依赖，全部需要他人照护；总分41—60分为中度依赖，大部分需要他人照护；总分61—99分为轻度依赖，少部分需要他人照护；总分100分为无需依赖，无需他人照护。海口市PQ养护中心是专门收住失能、失智老人的民营连锁机构，总部在长沙，北京和海口有分支机构，普亲集团内部制定了成人日常生活自理能力评估表。

2.医养结合服务质量评估体系尚未建立

2000年以来政府陆续出台文件促进养老服务业向规范化、标准化发展，加强养老机构的规范建设。2013年民政部《关于推进养老服务评估工作的指导意见》明确界定了养老服务评估的定义和重要性，强调完善评估指标体系和评估流程，这个文件对规范养老服务质量具有纲领性作用。2014年1月民政部等部门发布了《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》，进一步强调养老行业标准和市场规范的重要性，提出养老服务标准化的总体要求和主要任务，为推进标准化建设还做了相关保障措施。从近几年的养老政策内容可以看出国家和地方政府开始重视养老服务质量问题，但并没有给出一个具体的措施来加强养老服务质量，这方面仍是短板。

四、整合治理:医养结合供给碎片化的应对之道

如何应对碎片化、解决医养结合供给的障碍，整合是最佳工具。按整合的强度由弱到强分为连接、协作和完全整合。整合需要满足一定的条件，在达成最高层次目标之前，可通过结构性机制和程序性机制的设计，提高医养结合供给的连贯性。(25)刘德浩：《长期照护制度中的政策协同：基于荷兰的政策启示》，《中国劳动》2019年第10期。针对我国医养结合服务供给碎片化的问题，本文从组织协作、政策连接和资源整合三个维度提出整合的路径，最终达成构建社区整合照护闭环供给模式的整合目标(见图2)。

图2 医养结合供给碎片化的整合路径

(一)医养结合供给的组织协作

1.管理联动与功能整合。老龄问题涉及的部门众多，各部门各自解决很难做到无缝衔接，需加强政府的干预职责，不同政府部门间多重不一的目标和利益之间的互动、竞争和妥协。(26)谢舜、陈宇：《城市养老服务中医养融合模式演变的多重逻辑》，《江汉论坛》2018年第3期。如何实现多元化的医养结合服务主管部门整合？要健全医养结合管理机制，首先要明确职能部门在医养结合服务方面的职责范围，以减少部门分割、职责交叉重叠造成的浪费，更要避免相互推诿和责任落实不到位的问题。加强各职能部门间的协同合作，消除部门壁垒，增强政策的一致性和可操作性。还应明晰服务提供机构的定位，建立健全评估制度和准入、退出机制。

设立领导机构联动管理，形成工作协调机制，设立领导小组及常设办公室。领导小组由党政主要领导任组长，负责召集会议，党政相关部门参加。建立横向和纵向联动机制。构建供给主体协同机制，明确医养结合的管理主体，发展初期采取确定牵头部门，建立跨部门协同平台机制。 专业人员合作机制是服务成功推展的基石，以服务使用者为中心的照顾，更需要专业间的彼此合作与整合，随着长期照顾需求的增加，专业间的合作更趋重要，不同角色妥善分工，达到相互信任并且发挥服务的整体效能。

2.“医”“养”服务无缝转介

20世纪60年代，以英国、法国为代表的欧洲国家，提倡“就地老化”(Ageing in Place)的观念，根据就地养老的理念推行社区和居家照护政策。

服务方式无缝转介。机构和医院之间进行无缝衔接，资源、信息共享。需要专业护理和康复的老年人从医院直接进入机构，医院的医生和机构的护理人员沟通与工作对接。对于重大疾病手术后的、癌症晚期的、失能和失智等这些专业护理刚需人群，迫切需要专业的照护、康复训练和临终关怀，机构照护是最适宜的选择。

社区和居家服务相互渗透。社区居家医养结合服务符合健康老龄化的养老理念，能够为老年人提供综合性、经济性、便利性、持续性的健康照护。家庭病床服务模式投入成本低，是更多居民能接受且乐意接受的一种服务模式，便捷的同时又减轻了居民负担，有效实现医疗资源的优化配置。家庭病床服务在一体化的医养结合模式中起到重要的桥梁作用。(27)万和平等：《“机构—社区—居家”养老格局下医养结合模式探索》，《中国卫生资源》2018年第1期。

(二)医养结合供给的政策连接

1. 政策制定和执行过程的组织谈判

医养结合政策困境应该通过怎样的行动加以解决？下文将通过委托方与代理方之间谈判过程的一个序贯博弈模型，对政府科层组织内部谈判问题加以分析，以寻找消解困境的行动基础。(28)周雪光、练宏：《政府内部上下级部门间谈判的一个分析模型—以环境政策实施为例》，《中国社会科学》2011年第5期。

科层组织内部谈判，实质是不同的信息拥有方进行博弈的过程。尽管政府内部存在着正式的科层结构和行政权威，组织内部的谈判现象仍普遍存在且十分盛行。科层组织的非人格化与行政队伍的人缘化，会导致正式谈判博弈无效，进而产生“准退出”选择；基层政府消极应对，会导致政策落实不到位。

2. 加强老年福利制度的整合

我国的基本养老保险制度待遇在不同地区、不同性质单位存在“碎片化”的差异,统筹城乡养老保险制度，进一步完善多层次的养老保障制度体系是消除“碎片化”的有力手段。对专项转移支付中目标接近、资金投入方向类同、资金管理方式相近的专项项目要进行分类清理、规范和整合，防止多个项目的交叉和重复立项，实现分类管理，减少公共服务供给的碎片化分割。(29)李利文：《国家财政体制变迁中的公共服务供给碎片化及其整体性治理》，《学习论坛》2020年第4期。

(三)医养结合服务供给的资源流动与整合

1.提高财政转移支付比例、整合医疗资源

建立多渠道筹资机制是提供医养结合服务的重要保障。要提高财政预算比例，实施非正规照护者津贴。家庭养老是我国的传统文化，老年人生病、失能主要是由配偶和子女照料。要实施分级诊疗、加强基层医疗。高龄化与多重慢性病的增加，造成医院的压力加大和医疗资源紧张。为了提升基层医疗服务能力，要调整优化医疗资源结构，有效实施分级诊疗。

2.财政“补供方”向“补需方”转变

政府财政支出由补供方转向补需方，由需求来创造供给而不是供给创造需求。供给侧单方发力只会导致供给过剩，需求侧的撬动才能使养老服务市场供需达到平衡，其有效办法是促进需求。

3.创新人才培养模式、多渠道整合人力资源

老年照护涉及管理、技术、护理等三类人才，其中最紧缺且培养难度最大的是技术服务类人才。要规划可持续的照护人才培养计划，培养多样化人才；要加强岗位培训制度，建立在岗人员定期轮训和考核制度。要想吸引和留住人才，就必须提高待遇水平和薪资结构，提升照护职业的吸引力。建立养老护理人员人才库，合理配置人才资源。创新老年照护人才培养模式，采取多样化的培训方式。改革人口政策、弘扬志愿精神。探索志愿服务机制，加大宣传，鼓励更多社会人士加入到养老志愿服务中来。

4. 构建医养服务平台、共享供需信息

为了确保服务供需匹配，提高资源的有效利用，要通过各项与照护服务相关的信息透明化，落实照护需求者的实际选择权，以信息化推动服务一体化。利用“互联网+”“云计算”等信息化手段，搭建医养结合服务数据库和信息共享平台，结合电子医疗和远程诊断新技术推动其发展。