ALBI评分联合NLR在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血预后中的作用

李学勇，季云，孙沂，高怡

食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EGVB)是肝硬化患者急性上消化道出血的主要类型，也是导致肝硬化患者死亡的主要原因[1]，患者表现为呕血或黑便，严重者可出现失血性休克，患者死亡风险较高[2]。研究报道，20%的EGVB患者可在一个月内发生死亡，对于未二级预防的高危患者，高达70%会发生再次出血，死亡率高达33%[3]。早期进行危险预测，将患者进行分层管理，对高危患者提前采取预防措施对降低EGVB发生率至关重要。目前临床常用的预后评估模型如CTP分级及MELD评分主要用于慢性肝病患者[4-6]，由于其存在缺陷而在肝硬化患者中的应用受限，如前者主观性较大(肝性脑病、腹水)、分级狭窄、缺乏权重，不利于指导临床；后者缺乏相应的分界值。白蛋白-胆红素(albumin-bilirubin, ALBI)评分是评估肝硬化患者肝功能的常用指标，检测方便、结果易计算，可预测自身免疫性肝炎肝硬化、原发性胆汁性胆管炎肝硬化患者远期预后，而在EGVB中的应用较少[7]。中性粒细胞淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte, ratio, NLR)是新型炎症标志物，可预测急、慢性肝衰竭患者预后[8-9]，其在EGVB预后中的作用尚未见报道。本研究探讨ALBI评分联合NLR在肝硬化EGVB患者预后预测中的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年5月至2020年5月泰州市人民医院诊治的376例肝硬化EGVB患者的临床资料。其中,男235例，女141例；年龄(60.25±9.38)岁；病因为HBV肝硬化196例，酒精性肝硬化56例，HCV肝硬化32例，原发性胆汁性肝硬化28例，其他64例。纳入标准：①肝硬化诊断标准符合中华医学会肝病学分会制定的指南(2019年版)[10]；②临床表现为呕血或黑便；③EGVB经内镜检查证实；④无血液系统疾病；⑤近期无输血、献血；⑥按照指南进行治疗。排除标准：①合并肝脏肿瘤或其他部位肿瘤；③既往行TIPS术(颈静脉肝内门体分流)患者；③合并其他急慢性感染性疾病；④使用免疫抑制剂者；⑤后期行肝移植者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 通过电子病历系统收集患者入院时临床资料。①一般资料：如年龄、性别、合并高血压、糖尿病、肝硬化病因；②实验室检查：血红蛋白(hemoglobin, HB)、血常规、血小板计数(platelet, PLT)、总胆红素(total bilirubin, TBiL)、白蛋白(albumin, Alb)、国际化标准比值(international normalized ratio, INR)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、血肌酐(serum creatinine, SCr)、血钠、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)；③并发症：腹水、肝性脑病等。

1.2.2 ALBI评分及NLR计算 ALBI=-0.085×(Alb)+0.66×lg(TBiL)，其中≤-2.6为1级，-2.6～-1.39为2级，>-1.39为3级[11]。NLR=中性粒细胞/淋巴细胞[8]。

1.3 分组

根据患者1年时的预后情况分为死亡组127例(33.78%)、存活组249例(66.22%)。其预后信息通过门诊、电话、再入院等形式获得。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 肝硬化EGVB患者死亡的影响因素

死亡组年龄>60岁、中重度腹水、有肝性脑病比率以及NLR、INR、PT、CTP评分、MELD评分、ALBI评分均高于存活组(P均<0.05)，HB低于存活组(P<0.05)，两组性别、高血压、糖尿病等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 肝硬化EGVB患者死亡的多因素分析

将上述单因素分析有统计学差异的指标为自变量，EGVB生存状况为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示肝性脑病、NLR、MELD评分、ALBI评分是肝硬化EGVB患者死亡的独立危险因素，见表2。

2.4 ROC曲线分析

NLR、MELD评分、ALBI评分预测EGVB患者死亡的AUC分别为0.711、0.728、0.785，ALBI评分联合NLR预测EGVB患者死亡的AUC高于MELD评分联合NLR(Z=5.682,P=0.000)，见图1，表3。

表1 肝硬化EGVB患者死亡的影响因素分析 [n(%)]

表2 肝硬化EGVB患者预后的多因素Logistic回归分析结果

图1 NLR、MELD评分、ALBI评分预测EGVB患者死亡的ROC曲线比较

表3 NLR、MELD评分、ALBI评分预测EGVB患者死亡的ROC曲线分析结果

3 讨论

上消化道出血是肝硬化患者最常见的并发症之一，病情凶险，即使采取有效治疗措施，短期死亡占比超过20%[12]。EGVB是上消化道出血的主要类型，占比超过60%，约三分之一的肝硬化患者死于EGVB。孙梦园等[13]对273例肝硬化EGVB患者进行回顾性分析，结果显示39.9%发生死亡，其中多数于两年内死亡。李德钊等[14]对155例肝硬化EGVB患者随访12个月，57例(36.77%)死亡。本研究对376例肝硬化EGVB患者的分析中，33.78%在1年内死亡，与上述报道结果较接近。本研究提示应高度重视肝硬化EGVB患者的死亡风险。

对于EGVB，可预防性应用抗生素、使用血管活性药物以及内镜治疗，但病情不同，治疗的方式存在差异，早期识别高危患者进行个体化干预是改善其预后的关键[13]。CTP分级及MELD评分是临床常用的肝病患者预后评估指标。陈焯彬等[15]研究显示，CTP分级是HBV相关肝硬化EGVB患者预后不良的独立危险因素(OR=2.819, 95%CI:1.288-5.336)。高慧茹等[16]也得到了类似的结果。但最新研究认为，CTP分级在肝硬化上消化道出血患者预后评估中的作用受限[12]。本研究结果显示，死亡组入院时CTP评分高于存活组，但多因素Logistic回归未发现CTP评分与EGVB患者死亡有关。可能原因：①其评价指标肝性脑病、腹水主观性较强，缺乏量化指标；②受利尿剂的影响大；③未对肾功能进行评定[12]。MELD评分主要用于终末期肝病患者的预后评估[17]。近年来研究显示，MELD评分与失代偿期肝硬化患者死亡风险有关，其以16.65为临界值预测失代偿期肝硬化患者死亡的ROC曲线分析图AUC可达0.862[18]。在EGVB患者中，虽然再出血患者和死亡患者的MELD评分高于未再出血和存活患者，但其对患者预后的预测价值受限[5]。邓娇等[19]纳入234例肝硬化伴EGVB患者研究表明，未发现MELD评分可预测患者治疗失败风险。孙梦园等[13]研究显示，MELD评分预测肝硬化EGVB患者远期死亡风险的ROC曲线图的AUC仅为0.706，提示其预测价值为中等。本研究多因素Logistic回归结果显示，MELD评分是肝硬化EGVB患者死亡的独立危险因素，与既往报道[14]一致。本研究ROC曲线分析表明，MELD评分预测EGVB患者死亡的AUC仅为0.728，提示其预测价值受限，未表现为较高的预测效能，与文献[13]结果相符。可能是由于对低MELD评分(≤20分)的患者预测性能较低有关。

ALBI评分仅由Alb、TBiL两个指标组成，计算方便、结果客观，且可连续动态监测，在疾病的预后评估中有较高的应用价值。Alb是评估肝功能及营养指数的常用指标，其值降低死亡风险升高。肝功能受损后，其解毒作用及转化功能降低，可致TBiL升高。研究显示，TBiL升高是肝硬化EGVB发生的危险因素。ALBI评分可综合Alb、TBiL变化，既往对慢加急性肝衰竭患者的随访中，死亡患者的ALBI评分显著高于存活患者，且多因素校正后ALBI评分是其独立危险因素[20]。在自身免疫性肝炎肝硬化患者中，ALBI评分预测其6、12、24、36个月死亡的AUC分别为0.861、0.826、0.779、0.744，高于CTP评分(0.703、0.672、0.613、0.583)和MELD评分(0.774、0.731、0.669、0.631)[7]。在肝硬化EGVB患者中，随ALBI评分升高，患者死亡风险逐渐升高，且其预测患者6周和远期死亡的AUC分别为0.770、0.701，高于CTP评分(0.730、0.685)和MELD评分(0.706、0.659)[13]。李德钊等[14]进一步验证了该研究结果，相比低ALBI评分患者，ALBI评分升高患者的死亡风险升高7.349倍。本研究多因素Logistic结果显示，ALBI评分是肝硬化EGVB患者死亡的独立危险因素，与上述报道[14]一致。ROC曲线显示，虽然ALBI评分预测肝硬化EGVB患者死亡的AUC高于MELD评分，但预测性能仍不高，与孙梦园等[13]结果相符。可能是由于人体为复杂的调节机制，存在多个通路相互影响，单个指标预测效能较低。

NLR是新型炎症指标，与多种肝病预后相关。在肝衰竭患者中，NLR升高是其死亡的独立危险因素[21]。在肝癌患者中，术前NLR可预测其经动脉导管化学栓塞治疗的效果[22]。在肝硬化中，NLR可预测治疗1年后死亡风险[18]。既往研究显示，异常子宫出血患者中NLR显著升高，且不同病理类型患者中升高的程度不同[23]。关于NLR与肝硬化EGVB患者预后的关系，目前未见报道。赵艳等[12]对408例上消化道出血患者进行回顾性分析，结果显示院内死亡组NLR显著高于院内存活患者，其预测患者死亡的AUC为0.687。本研究结果显示，NLR是肝硬化EGVB患者死亡的危险因素，可能是由于其中组成指标性粒细胞、淋巴细胞均参与肝脏纤维化进展，可反映肝硬化程度有关[24]。本研究ROC曲线分析显示，NLR预测肝硬化EGVB患者死亡的AUC为0.711，预测价值为中等，可能是由于其虽然能反映肝硬化程度，但并不能直接参与EGVB预后。本研究ROC曲线显示，ALBI评分联合NLR预测肝硬化EGVB患者死亡的AUC最高，提示其可能有较好的临床应用前景。

综上所述，ALBI评分、NLR升高是肝硬化EGVB患者死亡的独立危险因素，二者联合应用可预测患者死亡风险。