对比经口内镜下肌切开术与传统开胸Heller术治疗不同亚型贲门失弛缓症的疗效

刘倩怡,阮巍山,李杰峰,刘智尚,黎嘉妍,吴颖猛

贲门失弛缓症(achalasia of cardia，AC)是以食管下段括约肌松弛导致食管蠕动功能下降的一种食管运动功能紊乱性疾病[1]。AC患者多以食管运输功能下降及无痛性吞咽困难为早期临床表现，可在精神或者饮食因素下诱发或加重[2]。患者多以食物反流、吞咽功能受损及胸骨后疼痛为主要症状，严重时可导致恶病质，极大的影响患者的生活质量[3-4]。AC的年发病率约为1/10万人，所有年龄段均可发病，发病率未见性别、种族差别[5]。AC的治疗以药物治疗及手术治疗为主，药物治疗因作用时间短暂需要长期服药，增加了药物的不良反应[6]。AC既往以开胸Heller术为主要的治疗方式，虽手术效果好，但对机体损伤较大[7]。近年来，经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)逐渐取代了Heller术，其具有安全性高、痛苦小及并发症少等优点，逐渐被临床医师所采用[8]。既往研究鲜有对AC不同亚型进行的POEM术疗效对比。因此，本研究通过探讨POEM术与传统Heller术对于不同亚型AC患者的短期、中期疗效及症状改善情况，探讨POEM术治疗不同亚型AC的效果。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取2007年7月至2020年6月在中山市人民医院接受手术治疗的贲门失迟缓症患者103例，按照手术方法的不同分为对照组和观察组。对照组进行传统的开胸Heller术，观察组进行POEM术治疗。观察组根据芝加哥分型标准[9]进一步分为Ⅰ、Ⅱ与Ⅲ型组。观察组共53例，其中观察Ⅰ型组患者12例，男性7例，女性5例，平均年龄(45.12±12.31)岁；观察Ⅱ型组患者26例，男性14例，女性12例，平均年龄(46.34±11.49)岁；观察Ⅲ型组患者15例，男性8例，女性7例，平均年龄(43.98±12.46)岁；对照组50例，男性23例，女性27例，平均年龄47.28±12.44岁。两组患者一般资料具有可比性。

纳入标准标准：①患者均出现AC症状，且经胃镜、食管钡餐或HRM等检查确诊为贲门失弛缓症;②患者无手术禁忌症;③患者同意接受手术治疗及术后随访;④年龄≤70岁。排除标准：①存在严重食管静脉曲张者;②存在凝血机制障碍者;③合并心、肝、肾等严重器质性疾病者;④既往有精神类疾病或无法表达自主意愿者;⑤合并恶性肿瘤患者;⑥临床资料不全者。本研究已通过我院伦理委员会审批(批号：K2020-107)，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 开胸Heller术 全麻后自左胸后第7肋间进入胸腔，分离出食管下段、贲门及相邻胃体部，经食管下段及贲门肌层纵行切开8～10 cm，充分暴露贲门后，钝性分离食管，切开食管环形肌，确保黏膜膨出，在膈肌上制作带蒂活瓣与切开的食管肌层缝合固定。

1.2.2 POEM术 患者全麻后取胃食管交界上约8～10 cm处作为手术入口，逐层切口皮肤后纵行切开食管黏膜，向下钝性分离食管各层至黏膜层与黏膜下交界2～3 cm处，经黏膜下隧道开口下方2厘米处纵行切开环状肌，结扎出血点后使用金属夹关闭切口。

1.2.3 术后处理 两组术后均采取半卧位，常规心电、血压、血氧饱和度监测，常规禁食禁水72 h，清流饮食1周，之后过渡到半流食1周，然后恢复正常饮食。术后给予静脉滴注头孢曲松钠舒巴坦钠(3.0 g 12 h/次)，或左氧氟沙星钠氯化钠注射液(0.3 g 1次/d)抗感染3～5 d，同时静脉滴注埃索美拉唑钠(40 mg 12 h/次)抑酸7 d，后质子泵抑制剂改为口服1个月。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效评估 将AC症状及体征基本恢复，无反流、进食顺畅定义为显效；将吞咽困难症状消失，但仍由阵发性反流、吞咽不畅及胸骨后烧灼感定义为好转；将AC症状及体征无明显改善定义为无效。

1.4.2 手术相关指标 记录手术时间、手术出血量、黏膜下隧道长度及肌切开长度。

1.4.3 Eckardt评分 分别于术前、术后3个月及术后12个月对受试者进行Eckardt症状评分。Eckardt评分标准：①体重减轻，无、≤5 kg、5～10 kg和≥10 kg分别为0分、1分、2分和3分；②吞咽困难，无、偶有、每日和每餐分别为0、1分、2分和3分；③胸骨后疼痛，无、偶有、每日和每餐分别为0分、1分、2分和3分；④反流，无、偶有、每日和每餐分别为0、1分、2分和3分。总分为12分。患者分数越低，表明病情越轻，恢复越好。

1.4.4 术后恢复指标 记录患者术后住院时间、首次经口进食时间与住院费用。

1.4.5 食管动力学指标及治疗前后食管内径变化 两组患者于治疗前及术后3个月后分别应用水灌注高分辨率食管测压系统进行检查下食管括约肌压力(LESP)及下食管括约肌松弛压(LESRP)数值，应用食管超声检测治疗前后食管最大直径。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组术后疗效比较，对照组有效人数44例(88.00%)，观察组有效人数51例(96.23%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组患者手术时间、手术出血量、黏膜下隧道长度及肌切开长度比较

观察组患者在手术时间、手术出血量、黏膜下隧道长度及环形肌切开长度均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术时间、手术出血量、黏膜下隧道长度、肌切开长度比较

2.3 两组患者术前及术后3个月Eckardt症状评分比较

术后3个月，两组Eckardt症状评分均有所下降，观察组较对照组下降明显，差异P<0.05;观察Ⅱ型组及观察Ⅲ型组较观察Ⅰ型组下降幅度大，差异P<0.05；观察Ⅱ型组与观察Ⅲ型组间比较无统计学差异(P>0.05)。术后12个月两组Eckardt评分进一步下降，观察组较对照组下降明显，Eckardt评分下降幅度观察Ⅲ型组>观察Ⅱ型组>观察Ⅰ型组，组间比较差异(P<0.05)，见表3。

表3 Eckardt症状评分比较分)

2.4 两组住院时间、首次经口进食时间与住院费用比较

观察组患者术后住院时间、住院总费用及首次经口进食时间较对照组均有明显降低；观察Ⅱ型组及观察Ⅲ型组较观察Ⅰ型组降低幅度大，差异P<0.05，见表4。

表4 两组患者住院时间、住院费用、首次经口进食时间比较

2.5 两组治疗前后LES、LESRP及食管最大直径比较

两组术前LES、LESRP及食管最大直径比较无统计学差异(P>0.05)。术后三个月观察组及对照LESP及食管最大直径均有所下降，观察组较对照下降明显，差异P<0.05；观察Ⅱ型组及观察Ⅲ型组较观察Ⅰ型组下降幅度大，差异P<0.05；观察Ⅱ型组与观察Ⅲ型组间比较无统计学差异(P>0.05)；术后三个月观察组及对照LESRP有所上升，观察组较对照组升高明显，差异P<0.05；观察Ⅱ型组及观察Ⅲ型组较观察Ⅰ型组升高明显，差异P<0.05；观察Ⅱ型组与观察Ⅲ型组间比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组治疗前及术后3个月LESP、LESRP及食管最大直径比较

3 讨论

AC的病因尚不明确，目前认为可能与食管内肌层 Auerbach神经节变性所致[10]。AC患者食管壁张力下降、蠕动能力降低，使食管括约肌无法有效松弛，导致食物积聚、食管扩张严重影响患者的生活质量[11]。AC的治疗主要以手术解除食道下括约肌梗阻为主[12-13]。药物治疗只能是暂时性缓解症状，不能从根本上消除疾病。近年来，随着内镜技术不断发展，POEM术逐渐成为AC的重要外科治疗手段。与传统开胸Heller术相比，POEM术通过内镜下将建立黏膜隧道进行食管下段环形肌切开，手术创伤小、术后愈合快，相对手术禁忌症少，已被临床广泛应用[14-15]。

POEM术是2010年有日本学者开发的一种创伤小、安全性高、疗效确切的手术方式。POEM手术全过程均在无痛状态下通过胃镜进行操作，具有微创治疗的优越性[16]。本研究显示，POEM术后总有效率达到96.23%，明显高于Heller术组，差异有统计学意义。刘倩怡等研究证实，POEM术相比于传统开胸Heller术能够在创伤小的前提下有效完成手术，且术后并发症更少。Cappell MS等[17]研究显示，POEM 术可通过较小的黏膜下隧道切开环形肌，达到手术的目的。Arevalo G等[18]学者认为POEM 术较Heller术具有良好的经济性，能都大幅度缩短患者住院时间及住院花费。本研究证实，POEM术较Heller术手术时间、手术出血量、黏膜下隧道长度、环形肌切开长度肌术后住院费用和住院时间均明显降低，差异有统计学意义。Eckardt症状评分可有效评价AC的躯体症状，常用于POEM手术前后的疗效评估[19]。目前学者们普遍认为POEM术后Eckhardt评分低于3分者视为临床成功[20]。本研究发现术后3个月对照组及观察Ⅰ型组患者Eckhardt评分仍保持在3分以上，观察Ⅱ型组及观察Ⅲ型组患者Eckhardt评分降至3分水平，说明POEM术对观察Ⅱ型及Ⅲ型组患者症状改善更明显。术后1年Eckhardt评分比较，观察Ⅱ型及Ⅲ型组患者症状改善情况明显高于对照组及观察Ⅰ型组。AC患者食管下段括约肌松弛，导致食管流出道出现梗阻，严重影响患者的食管蠕动，最终使LESP升高及LESRP下降[21]。Marom G等[22]报道，POEM术通过对食管远端的切开松解，能够是有效降低食管近端收缩强度，使LES松弛。蒋彬等[23]研究得出POEM术后食管体蠕动功能会有一定程度的恢复，提示AC患者食管梗阻可通过手术得以部分缓解，且恢复食管蠕动具有潜在的可逆性。本研究也证实，术后三个月观察组及对照LESP及食管最大直径均有所下降、LESRP有所上升，观察Ⅱ型组及观察Ⅲ型组较观察Ⅰ型组升高明显，差异P<0.05。

综上所述，POEM术是治疗AC的有效手段，可降低AC不同亚型患者的手术时间、手术出血量、黏膜下隧道长度及环形肌切开长度，缩短患者住院时间及住院费用，提升首次进食时间，特别对Ⅱ型及Ⅲ型AC患者疗效更佳，值得临床推广使用。