慢性胃炎患者OLGA及OLGIM分期与胃癌的相关性研究

尹琼英,饶薇,孔文洁,彭世宇,王洁,高峰

胃癌是发生在胃上皮组织的恶性肿瘤，5年生存率低于25%。大多数胃腺癌，特别是肠道类型的腺癌，与长期炎症触发的天然黏膜表型变化序列有关[1]；我国胃癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤第2位[2]；胃癌中约80%为肠型胃癌，而肠型胃癌的发展模式为正常胃黏膜-慢性炎症-萎缩性胃炎-肠化生-IN-胃癌；而胃萎缩与肠化生作为胃癌的癌前状态[3]；为了更好评估萎缩和肠化生，早期预测患者发生胃癌的风险，2005年Rugge等[4]提出慢性胃炎OLGA分期系统，OLGA分期是基于慢性胃炎新悉尼系统[5]对炎症和萎缩程度的半定量评分方法，其代表胃黏膜萎缩范围和程度；2010年Capelle等[6]提出OLGIM分期，与OLGA分期相比，基于肠化生程度的OLGIM分期具有更高的观察者间一致性和可重复性，评价胃炎严重程度和预测胃癌风险的价值更高[7]；OLGA及OLGIM分期是根据胃窦(包括胃角)和胃体萎缩及肠化生的程度和范围分为0～Ⅳ期；将慢性胃炎的组织病理学与胃癌的危险性联系起来，为临床医生提供更直观的信息。近些年来，尽管胃癌发病率很高，OLGA和OLGIM分期主要应用于欧洲和美洲,这种评价方法都没有在中国和其他亚洲国家得到广泛应用[8]，随着胃癌的发展趋势，发现胃癌患者多数已进入胃癌晚期，因此，通过研究OLGA及OLGIM分期与胃癌的相关性，早期预测胃癌的发生风险，并建议患者定期复查胃镜，早期治疗，降低胃癌的发生率。新疆是多民族聚集地，目前因OLGA及OLGIM分期实施繁琐，也缺乏客观的参考数据,国内应用并不广泛[9],因此对于OLGA及OLGIM分期与胃癌的相关性，是否适用于我国临床工作还有待于进一步研究[10]；本研究将探讨新疆地区OLGA及OLGIM分期与胃癌的相关性，并进一步探讨OLGA及OLGIM分期与胃癌病变部位的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月至2021年4月新疆维吾尔自治区人民医院住院行胃镜及取五块活检的211例胃癌患者，根据年龄及性别匹配211例非胃癌患者，签署知情同意书并经过医院伦理委员会批准；胃癌患者纳入标准：①年龄>18岁，性别不限；②符合中国慢性胃炎共识意见中病理诊断标准[11]；③接受内镜检查并行活组织病理学检查；④组织活检包括5个活检样本(2个来自胃窦、2个来自胃体、1个胃角)。⑤活检病理组织确诊为胃癌。非胃癌纳入标准：①与筛选出胃癌患者的年龄(相差不超过1岁)和性别匹配；②内镜下取活检，病理除外胃癌；③组织活检包括5个活检样本(2个来自胃窦、2个来自胃体、1个胃角)。排除标准：①既往曾行上消化道手术治疗者；②内镜活检取材不完全；③内镜检查未完成者；④病例资料不全患者；⑤严重心、肝、肾、肺功能障碍，严重系统性疾病。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 收集所有患者的基线资料，包括年龄、性别、H.pylori感染(阴性和阳性)、民族(主要为汉族，其他民族归为其他)、吸烟史(目前/既往吸烟和非吸烟)、饮酒史(目前/既往饮酒和不饮酒)、家族史、OLGA分期、OLGIM分期，进行整理分析。

1.2.2 内镜检查 应用胃镜(OLYMPUS-290，OLYMPUS-260，奥林巴斯光学公司，日本)在食管、胃、十二指肠处规范采集图片。根据胃黏膜病变情况，在胃窦或胃角、胃体取活检组织5块。

1.2.3 组织学分级标准 根据我国慢性胃炎的病理诊断标准[11]，对有H.pylori、慢性炎性反应、活动性、萎缩和肠化生5种组织学变化，分成无、轻度、中度和重度4级(0、+、++、+++)。

1.2.4 OLGA及OLGIM分期标准 根据胃窦或胃角、胃体组织学变化进行分期，分0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。具体评分标准见图1。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 胃癌相关的单因素分析

总体分布中，年龄和性别在胃癌组和非胃癌组中差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。单因素分析中，H.pylori感染、吸烟、饮酒、家族史、OLGA分期及OLGIM分期在两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，民族在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 胃癌相关的单因素分析 [n(%)]

2.2 OLGA分期及OLGIM分期与胃癌的多因素分析

单因素分析中，H.pylori感染、吸烟、饮酒、家族史、OLGA分期、OLGIM分期与胃癌显著相关(P<0.05)。为了进一步明确OLGA及OLGIM分期与胃癌的相关性，对单因素分析中有差异的指标再进行多因素Logistic回归分析(详见表2)，结果显示：H.pylori感染(OR值0.276,95%CI：0.132-0.575,P=0.001)、吸烟(OR值0.523,95%CI：0.340-0.803,P=0.003)、饮酒(OR值0.412,95%CI：0.266-0.673,P<0.001)、家族史(OR值0.255,95%CI：0.114-0.572,P<0.001)及OLGIM分期Ⅰ期(OR值1,847,95%CI：1.105-3.087,P=0.019)、Ⅱ期(OR值2.004,95%CI：1.087-3.694,P=0.026)、Ⅲ期(OR值7.691,95%CI：2.710-21.828,P<0.001)为胃癌的危险因素，差异具有统计学意义。而OLGA分期在单因素分析中存在差异，经多因素分析后无统计学意义(P>0.05)，既不是胃癌保护因素，也不是胃癌的危险因素。

图1 OLGA及OLGIM分期标准

表2 胃癌多因素分析

2.3 OLGIM分期与胃癌病变部位的关系

在OLGIM分期与胃癌关系的基础上，对胃癌病变部位与OLGIM分期之间进行Spearman相关性分析，发现OLGIM分期与胃癌各病变部位之间无明显相关性(r=0.068,P>0.05)，但在OLGIM高分期(Ⅲ～Ⅳ期)中，胃癌发生在胃体病变高于其他部位(表3)。

表3 OLGIM分期与胃癌病变部位的关系 (n)

3 讨论

胃癌的发生受遗传、环境、饮食、幽门螺旋杆菌等多重因素影响[12]；近年来，尽管胃癌的发病率趋于平稳，但总发病数还随着人口老龄化的加剧而增加[13]，萎缩及肠化生作为肠型胃癌癌前状态，对萎缩和肠化生患者进行个体化监测，定期随访，是早期诊断胃癌及改善预后的关键；为更好的评估胃萎缩及肠化生，在2005年和2010年分别提出OLGA及OLGIM分期系统用于评估慢性胃炎患者萎缩及肠化生的严重程度和范围，进一步对胃癌风险进行分层以提高胃癌的检出率。目前多项研究和荟萃分析表明OLGA分期可以有效的预测胃癌的相关风险[1,8,10,14-16]，OLGA分期表明特定患者发生恶性肿瘤的个体可能性，可以将其作为内窥镜定位的“个性化”临床依据[17]；因人群特征及地域环境不同，OLGA分期是否与胃癌相关需进一步研究。因此在本研究中，通过收集取五块活检的211例胃癌患者，结果表明OLGA分期在胃癌组和非胃癌组中差异有统计学意义，但经过Logistic回归分析发现OLGA分期与胃癌无显著相关性，这与目前已发表的文献结果不一致，这可能与病理观察者间的不同导致病理结果有差异，因为部位不同，萎缩也有所不同，且萎缩是一个困难的病理学诊断，各观察者间的诊断一致率低[6,18,19]，可能导致病理检查结果的低重复性，容易存在诊断偏倚。另H.pylori感染、药物(如PPI)使用、活检标本的差异[8]等可能影响胃萎缩，目前我们仅对胃活检组织中的病理进行了H.pylori感染检测，并没有对H.pylori抗体及H.pylori感染数量及患者是否使用PPI的情况进行全面评估，这可能导致分期存在差异，另有研究表明OLGA分期与肠道型及弥漫型胃癌有显著的相关性[20]。也有研究表明OLGA高分期仅与肠道型胃癌有关，而与弥漫型胃癌无关[16]。本研究并没有对所收集的组织标本进行肠道型及弥漫型区分，因此可能出现OLGA分期与胃癌无关的结果。

目前为止，国内对于OLGIM分期与预测胃癌风险的研究相对于国外较少，国外研究表明OLGIM分期与胃癌显著相关[21-23]。中重度的肠化生是胃癌的独立危险因素[24]；在OLGA分期中高分期(Ⅲ-Ⅳ期)患者在OLGIM分期中降到了低分期(0-Ⅱ期)，可能使一些高危个体被遗漏[8]；不完全肠化生发生在OLGIM低分期中的患病率更高[25]；在本研究中，OLGIM分期在胃癌组和非胃癌组中差异有统计学意义，在单因素分析中OLGIM高分期与胃癌相关，进一步多因素分析后，结果表明OLGIM高分期是胃癌的危险因素，这与以往的研究结果一致，虽然在多因素分析中OLGIM分期中Ⅳ期与0期相比差异无统计学意义，但随着OLGIM分期的升高，发生胃癌的危险逐渐增加；而差异无统计学意义可能与随着OLGIM分期增高，Ⅳ期发生的人数越来越少有关；要降低这一差异，还需进一步大样本研究；另有研究表明OLGIM分期在识别胃癌高风险方面不如OLGA分期敏感[26]。但在本研究中，与OLGA分期相比，OLGIM分期在识别胃癌方面更敏感。即OLGIM分期越高，发生胃癌的危险越大，针对分期高的个体化人群，可以根据不同的癌症危险进行分层和管理，目前对于癌前状态下患者的合适监测间隔时间仍存在争议，但相关研究[1,14]建议每两年复查一次胃镜。

目前尚未见关于OLGA分期及OLGIM分期与胃癌病变部位关系的相关报道，但有研究表明在涉及胃体小弯的肠化生患者，胃癌风险增加五倍以上[27]，也有研究表明当活检方案中纳入胃角时，OLGIM分期高危组患者比例被低估30%以上[28]。因此本研究在OLGIM分期与胃癌关系的基础上，为进一步明确OLGIM分期与胃癌病变部位之间是否有关系，通过对OLGIM分期和胃癌病变部位进行Spearman相关性分析发现OLGIM分期与胃癌病变部位无明显相关性。通过表4可以看出在OLGIM高分期中，胃癌病变发生在胃体高于其他部位。

在我们的研究中，胃癌组的H.pylori感染率高于非胃癌组(18.9% vs 5.1%)，差异显著(表1)，逻辑回归分析中发现H.pylori感染与胃癌有显著的相关性，这与大多数研究相一致，在H.pylori阳性患者，即使是低风险OLGA期患者，持续感染也可能促进肿瘤进展[14]，H.pylori感染被认为是胃癌的高危因素[29]，并且已经被证明与高危OLGA及OLGIM分期相关[30]，建议将OLGA分期与H.pylori检测作为胃癌监测项目的常规应用[8]。本研究不足之一是，我们未对H.pylori与OLGA/OLGIM分期的关系做进一步分析；另外本研究也对患者吸烟、饮酒及家族史进一步分析发现均为胃癌的危险因素。

综上所述，本研究发现OLGIM分期与胃癌相关，随着OLGIM分期增高，发生胃癌的风险增加；OLGIM分期虽与胃癌病变部位无明显相关性，但发生在胃体的胃癌患者显著高于其他部位，因此在对患者进行OLGIM分期评估时，对发生在胃体的OLGIM高分期患者应提高警惕，定期监测随访；当出现H.pylori感染、吸烟、饮酒、家族史等危险因素时，应早期干预治疗，目前虽有研究表明OLGA分期可以有效预测胃癌风险，但在本研究中发现OLGA分期与胃癌无显著相关性，既不是胃癌的保护因素，也不是胃癌的危险因素，由于本研究是一项单中心的回顾性观察性研究，存在一定的局限性，还需多中心、大样本的前瞻性随访研究进一步研究。