16例IgG4相关硬化性胆管炎患者的临床特点及诊治分析▲

麻芝英 杨显文

广西柳州市人民医院，柳州市 545006

IgG4相关硬化性胆管炎(immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)是一种发病机制尚未明确的免疫相关硬化性胆管炎，临床表现以梗阻性黄疸伴腹痛、血清IgG4水平显著升高、节段性或弥漫性肝内和/或肝外胆管明显狭窄、胆管壁被大量IgG4阳性浆细胞和淋巴细胞浸润并广泛纤维化为主，常并发自身免疫性胰腺炎[1]。IgG4-SC好发于老年男性，无论伴发还是不伴发自身免疫性胰腺炎，IgG4-SC患者的临床特征相似[2-3]。由于IgG4-SC发病率较低，临床医生通常对其认识尚不足，常将IgG4-SC误诊为胆管癌和胰腺癌，从而使患者进行了不必要的手术治疗[4-5]。本文回顾性分析近年来柳州市人民医院收治的16例IgG4-SC患者的临床特点、影像学检查、实验室检查结果、诊疗及随访情况等资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月至2019年12月我院收治的IgG4-SC患者16例为研究对象，患者符合IgG4-SC临床诊断标准[6]，临床资料完整。

1.2 方法 查阅16例IgG4-SC患者的病历资料，对患者的临床表现、影像学检查、实验室检查结果、诊疗及随访情况资料进行分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，治疗前后比较采用配对t检验；非正态分布计量资料以M(P25,P75)表示，比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特点 16例IgG4-SC患者中男性14例(其中老年患者10例)、女性2例；发病年龄为(58.7±7.9)岁；其中皮肤巩膜黄染和/或尿黄12例(75.0%)，腹胀、腹痛2例，腹泻1例，恶心、纳差1例；合并自身免疫性胰腺炎13例(81.3%)、IgG4肾病1例、IgG4腹膜后纤维化1例。

2.2 影像学检查结果 16例患者均接受腹部增强CT和磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，结果均提示患者受累胆管显著狭窄甚至闭塞、管壁增厚。根据MRCP检查胆管影像学显示胆管狭窄部位可将16例患者分为Ⅰ型(远端胆管狭窄)10例、Ⅱa型(肝内外胆管狭窄，肝内胆管扩张)1例、Ⅱb型(肝内外胆管狭窄，肝内胆管不扩张)3例、Ⅳ型(单纯肝门部胆管狭窄)2例。影像学检查显示，13例患者(81.3%)胰腺受累，主要影像表现为胰腺局部或弥漫性肿大，其中以胰头肿大最常见；1例患者肾脏受累，增强CT显示肾软组织占位；1例患者腹膜受累，增强CT显示腹膜后软组织密度影。

2.3 实验室检查结果 治疗前，全部患者的血清IgG4>1.35 g/L，其中14例(87.5%)IgG4水平超过正常上限的2倍；糖类抗原19-9(CA19-9)水平轻中度升高13例(81.3%)。

2.4 治疗情况、随访结果及预后 16例患者均给予类固醇激素治疗(2～24周)，治疗后患者皮肤巩膜黄染、尿黄情况明显减轻，腹胀痛、乏力、纳差等症状明显好转。激素应答以胆红素、转氨酶和胆管狭窄恢复正常为标准，16例患者平均激素应答时间为5.6个月。治疗后，患者的血清IgG4、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、糖类抗原19-9(CA19-9)水平均降低(P<0.05)。见表1。在使用类固醇激素治疗期间，有4例患者好转后再次出现黄疸、腹痛症状，IgG4下降后再次明显升高，胆管再次狭窄、管壁增厚，其中2例发生在治疗的第12周，1例发生在治疗的第18周，1例发生在治疗的第22周，调整类固醇激素用量和加用硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗后，患者临床症状明显改善，实验室检测指标恢复正常，胆管狭窄逐渐消失。

表1 16例患者类固醇激素治疗前后实验室指标的比较 [M(P25,P75), x±s]

续表1

3 讨 论

IgG4相关性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)累及胆管时被称为IgG4-SC[4,7]。目前，IgG4-SC诊断标准主要有 IgG4-RD综合诊断标准[5]、IgG4-SC临床诊断标准[6]、HISORt 标准[8]，其中IgG4-SC临床诊断标准在临床中被广泛使用。

IgG4-SC好发于50～60岁男性，男女比约为4 ∶1，患者通常有TBIL、DBIL、γ-GGT、ALP明显升高等梗阻性黄疸表现[9]，常以皮肤巩膜黄染和/或尿黄为首发症状[10]。本分析结果显示，16例患者中男性患者14例占87.5%(其中老年患者10例)，以黄疸和/或尿黄为首发症状的有12例占75.0%，合并自身免疫性胰腺炎13例占81.3%。因此，临床上对于短期内发生不明原因梗阻性黄疸伴自身免疫性胰腺炎的老年男性患者，要考虑IgG4-SC的可能。

血清IgG4水平显著升高是诊断IgG4-SC可靠的生化学指标，约90%IgG4-SC患者血清IgG4水平明显高于1.35 g/dL[11]。本研究分析结果显示，IgG4-SC患者治疗前的血清IgG4水平均>1.35 g/L，其中14例患者的IgG4水平超过正常上限的2倍。使用类固醇激素治疗后，16例患者的血清IgG4水平均显著下降，提示血清IgG4水平显著升高有助于IgG4-SC的诊断，而在接受类固醇激素治疗后血清IgG4水平会显著降低。有文献[12]报告，CA19-9对IgG4-SC的临床诊断具有一定价值，CA19-9轻度升高时倾向于诊断为IgG4-SC；CA19-9显著升高时倾向于诊断为胆管癌或胰腺癌。本分析结果显示，治疗前CA19-9水平轻中度升高的患者共有13例，占81.3%，与前述文献报告的情况吻合。

IgG4-SC患者的影像学特征与胆管癌、胰腺癌和原发性硬化性胆管炎患者的很相似，易导致误诊漏诊。本分析结果显示，16例IgG4-SC患者的腹部增强CT和MRCP检查结果均提示受累胆管显著狭窄甚至闭塞、管壁增厚，其中13例患者的胰腺受累，与Kamisawa等[4]报告的结果相似，提示典型的局限性或弥漫性胆管狭窄影像和胆管外组织器官受累征象对IgG4-SC诊断具有重要的参考意义。

类固醇激素作为临床上治疗IgG4-SC患者的一线治疗药物，长期维持治疗效果好，但患者容易复发，复发率为30%～50%[13]。本研究结果显示，16例患者均使用类固醇激素治疗，均对激素反应敏感，平均激素应答时间为5.6个月。但在使用类固醇激素治疗期间，4例在好转后再次出现黄疸、腹痛症状，IgG4下降后再次明显升高，胆管再次狭窄、管壁增厚，调整类固醇激素用量和加用硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗后，患者临床症状明显改善，实验室检测指标恢复正常，胆管狭窄逐渐消失，临床治疗效果显著。患者好转后病情反复可能与类固醇激素使用剂量降低、过早停药有关，因此，对IgG4-SC患者的治疗应维持足够长的时间，并对患者进行跟踪随访。

综上所述，IgG4-SC患者无特异性临床表现，临床表现和影像学特征与胆管癌、胰腺癌和原发性硬化性胆管炎患者相似，易漏诊或误诊，检测IgG4、CA19-9水平有助于明确诊断，使用类固醇激素治疗可取得良好的临床效果，但要注意维持足够的治疗剂量和治疗时间。