不同入路手术对基底核区高血压脑出血患者术后脑组织的血流动力学的影响①

李 涛

(永城市人民医院神经外科，河南 永城 476600)

高血压脑出血(HICH)属于高血压严重并发症之一，其中基底核区出血最为常见。患者长时间处于高血压状态，易引起脑底小动脉出现病理性改变，进而引起微小动脉瘤，加之患者过度劳累、情绪激动等原因造成血压骤升，引起脑血管发生破裂出血，继而引发高血压脑出血[1]。临床以剧烈头痛、恶心呕吐等为主要症状表现，若未及时加以治疗，可发生神经功能缺损症状，如偏瘫、口歪眼斜、言语不利等。手术为该疾病主要治疗手段，但入路方式不同是否会对疗效造成影响，临床尚存争议[2]。基于此，本研究旨在探讨针对基底核区高血压脑出血患者采取不同入路手术对其术后脑组织的血流动力学影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析我院2018-07～2019-08接受治疗的基底核区高血压脑出血患者81例临床资料，将其中实施经外侧裂入路手术患者41例纳入观察组，将实施经颞中回入路手术40例患者纳入对照组。对照组中男27例，女13例；年龄37～71岁，平均(53.18±8.91)岁。观察组中男26例，女15例；年龄39～70岁，平均(53.71±9.03)岁。本研究81例患者均符合相关疾病标准[3]，且入院时未发生呼吸衰竭现象，无合并其他脏器严重疾病，发病至手术<6h。比较两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

(1)观察组：经外侧裂入路手术：全麻后，在CT影像扫描显示下，选择血肿最大中心处进行常规入路；在颞部行5cm左右切口，并于颞肌下方用铣刀做3cm×3cm骨窗，将硬脑膜去除，于显微镜下将外侧裂分离，将脑脊液释放，以缓解颅内压。随后将额颞叶掀开，直达岛叶表面，并做约1cm切口于皮质层上，将穿刺针置入血肿区，对基底核区血肿进行缓慢抽吸，最后留置引流管。根据患者残余血肿量进行持续引流，约5d。(2)对照组：经颞中回入路手术：做4cm×5cm骨窗使颞叶能够显露，经颞中回穿刺进入血肿腔并进行定位，将穿刺点作为中心，将颞中回皮质切开1～2cm，按照穿刺方向，将脑压板向深部延长方向进行分离并造瘘，慢慢深入血肿腔，将穿刺针置入血肿区，对基底核区血肿进行缓慢抽吸，最后留置引流管。根据患者残余血肿量进行持续引流，约5d。

1.3 观察指标

(1)脑组织的血流动力学：术后3d及术后2周对出血区1cm内基底核出血脑组织CT灌注成像，测定出血区周围脑组织相对局部脑血流量(rCBF)、相对局部脑血容量(rCBV)、平均通过时间(MTT)。(2)意识状况：应用格拉斯昏迷量表(GCS)对两组患者术前及术后2个月意识程度进行评分，该量表从语言反应、睁眼反应、肢体动作等3方面进行评估，分值0～15分，昏迷：≤8分；中度意识障碍：9～11分；轻度意识障碍：12～15分，分值越高表示意识状态越好。(3)日常生活能力：应用Barthel指数(BI)评定两组患者术前、术后2个月日常生活能力，包括进出厕所、进食、平地行走、修饰等10项内容，总分100分，分数越高代表日常生活能力越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组脑组织的血流动力学比较

观察组术后3d的rCBF、rCBV较对照组高，MTT较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后2周rCBF、rCBV、MTT各指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组脑组织的血流动力学比较

2.2 两组意识状况、日常生活能力比较

术前两组GCS、BI评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后2个月，观察组GCS评分、BI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后GCS、BI评分比较分)

3 讨论

基底核区HICH发病后能够快速发生血肿占位效应，对血肿周围神经、血管造成压迫，同时血肿会自发释放出神经毒素，使周围脑组织进一步受到损伤，对预后恢复造成影响[4]。随着微创技术的发展，微创开颅血肿清除术逐渐成为该疾病治疗主导术式之一，能够快速降低颅内压及清除血肿，但针对何种入路方式，临床仍存争议。

本次研究结果中显示，观察组术后3d的rCBF、rCBV较对照组高，MTT较对照组低，但两组术后2周rCBF、rCBV、MTT各指标对比未见明显差异。说明针对基底核区HICH患者经外侧裂入路方式，会一定程度减轻脑组织受损，周围术区脑组织灌注状态较经颞中回入路好，但长期预后无明显差异。分析其原因可能是外侧裂入路可以利用外侧裂天然缝隙，使之进入血肿腔的路径缩短，进而降低对脑组织的损伤，减轻脑组织的压迫。此外，因存在血肿压力梯度，手术中侧裂分离时，血肿会顺着压力梯度膨出，间接使血肿对脑组织压力减轻。而经颞中回路入路方式，要将皮质切开，往往会对岛叶、颞叶皮质、内囊带来损伤，引起神经功能产生不同程度的损害。另外，本研究还显示，观察组术后2个月GCS、BI评分均高于对照组，表明经外侧裂入路方式能够改善患者意识状态，利于日常生活功能恢复。其原因与经颞中回入路手术路径较外侧裂入路长，损伤范围较重相关，加之视放射神经、语言中枢神经等存在颞叶周围，功能区较为密集，因此，手术路径短能够一定程度降低并发症的发生风险[5]。

综上所述，针对基底核区高血压脑出血患者实施外侧裂入路，能够提高患者术后GCS、BI评分，调节脑组织血流动力，改善日常生活能力，效果优于经颞中回入路。