钛钢板内固定、克氏针内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效比较

安志辉，邢燕锋，何 娟，陈 月，李 盼，苗存良

1.邯郸市中心医院骨科,河北 邯郸 056001;2.邯郸市中医院骨伤科,河北 邯郸 056000

跟骨位于足后下部，是人体最大的跗骨，跟骨骨折是临床常见的足部损伤，多由于坠落导致，道路交通伤、长期跑步及碾压伤也可引起[1]。临床中根据CT骨折征象可将跟骨骨折分为4型，分别为SandersⅠ～Ⅳ型，其中以SandersⅡ、Ⅲ型最为常见，需进行手术治疗，而内固定装置的稳定性往往决定了手术效果的优劣[2]。克氏针内固定[3]、钛钢板内固定[4]均是临床常用的方式，具有复位满意、可早期进行功能锻炼等优点。但克氏针内固定术一定程度上影响患者的功能锻炼，而钛钢板内固定虽允许患者进行早期锻炼，但需要作较大的切口及较大面积地剥离软组织，具体疗效优劣尚存在一定争议。本研究回顾性分析2019年3月—2020年3月邯郸市中心医院骨科收治的97例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,通过比较克氏针内固定和钛钢板内固定的疗效，以期为临床治疗提供参考。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)伤前患肢功能正常；(2)伤后未接受其他任何治疗；(3)具备手术指征，均完成手术治疗;(4)年龄18～60岁。排除标准：(1)病理性骨折；(2)严重肥胖，即体质量指数>28kg/m2；(3)合并足舟骨、距骨及其他跄骨骨折；(4)伴肌键、皮肤、神经损伤及周围软组织严重损伤；(5)伴严重心脑血管疾病、肝肾功能异常。

本组共97例患者,均具有足跟部创伤史，青紫皮肤可出现水疱或血疱，经X线片、CT检查确诊。按照固定方式的不同将患者分为A组(钛钢板内固定，47例)和B组(克氏针内固定，50例)，其中A组男性28例，女性19例;年龄28～59岁，平均39.6岁；骨折分型：SandersⅡ型27例，SandersⅢ型20例；致伤原因：高处坠落伤30例，道路交通伤15例，击打伤2例。B组男性29例，女性21例;年龄26～58岁，平均39.4岁；骨折分型：SandersⅡ型30例，SandersⅢ型20例；致伤原因：高处坠落伤32例，道路交通伤15例，击打伤3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1术前准备 术前行跟骨CT和X线片检查，确定关节面损伤情况及骨折移位程度。完善各项检查，包括凝血系列、血常规、血型、心电图检查、血生化等，排除手术禁忌，确定手术时间。

2.2手术操作 A组：取健侧卧位，股骨中下1/3处上气囊止血带，采用硬膜外麻醉。采用 “L” 型切口，逐层切开皮肤、皮下组织直达骨膜，显露跟骸关节和距下关节，外踝、距骨颈和骰骨分别钻入3枚克氏针，并向前上方弯曲。掀开跟骨外侧壁骨折块并复位，复位完成后， 自切口内置入钛钢板并调整(钛钢板根据跟骨大小及骨折情况预先制定好)，固定后外侧骨折块及载距突，随后再固定跟骨粗隆部及前部。活动足踝关节确认固定牢固后。拔出克氏针，逐层关闭切口，放置引流条。

B组取健侧卧位，无需气囊止血带，采用硬膜外麻醉，垫高患足。取1枚克氏针(直径4～5mm)，经跟骨结节后外侧穿过皮肤进针至距下关节面下方，用力向下撬拨克氏针，以促进关节面平整。随后术者从两侧挤压跟骨，矫正跟骨体的增宽畸形。复位满意后，术者用力下压维持复位。随后从第1枚针的内侧2cm处穿入第2枚针，另选1枚从足底向上经跟骨进入距骨，活动足踝关节确认固定牢固，拔出多余的克氏针，残端留皮外约1.5cm并折弯，逐层关闭切口，放置引流条，踝关节90°中立位石膏托固定。

2.3术后处理 两组患者均加强局部换药，术后48～72h拔出引流条。常规预防感染，并应用消肿药物减轻足部肿胀。A组患者术后第2天逐步行肌肉等长收缩锻炼及主动功能锻炼，术后2～3周切口拆线，术后6～8周逐渐部分负重，完全负重需在12周以后。B组患者术后第2天开始足趾的主动活动，并逐步行肌肉等长收缩锻炼，术后2～3周切口拆线，术后6～8周骨折愈合后，取出石膏和克氏针，逐渐部分负重，完全负重需在12周以后。

3观察指标(1)所有患者随访6个月，随访方式为回院复查，随访截止日期为2020年9月。术后6个月采用Maryland足部评分标准评价患者疗效情况，Maryland足部评分标准分为疼痛(45分)和功能(55分)评分，总分为 100分。 其中优：Maryland足部评分≥90分；良：75分≤Maryland足部评分<90分；可：50分≤Maryland足部评分<75分；差：Maryland足部评分<50 分。 优良率=优率+良率[5]。(2)观察两组围术期指标情况，包括术中出血量、住院费用、切口愈合时间、手术时间、住院时间。(3)术前、术后1周、术后6个月摄 X 线片检查，测量Böhler角和Gissane角。其中Gissane角正常为120°～145°，指跟骨沟分别连接跟骨前突连线和跟骨后关节面后上缘的交角。Böhler角正常为25°～40°，以跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接股骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角。(4)观察两组术后并发症发生情况。

5结果两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。B组手术时间、切口愈合时间、住院时间短于A组，住院费用、术中出血量少于A组(P<0.05)，见表2。两组术后1周、6个月Böhler角和Gissane角均较术前增加(P<0.05)。A组术后1周、6个月Böhler角和Gissane角大于B组(P<0.05)。见表3。A组出现7例并发症，包括切口渗液2例、皮缘坏死3例、腓骨肌腱鞘炎2例，并发症发生率为14.89%(7/47)。B组仅出现1例切口渗液，并发症发生率为2.00%(1/50)。A组并发症发生率高于B组(χ2=5.322，P=0.028)。

表1 两组患者疗效比较[n(%)]

表2 两组患者围术期指标情况对比

表3 两组患者Böhler角和Gissane角对比

讨 论

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主要是指跟骨后关节面两部分骨折和跟骨后距关节面有2条骨折线，此类患者骨折较为严重，需进行手术治疗[6]。跟骨骨折治疗目的主要有：恢复跟骨结节的外翻位置，恢复跟骨的高度和角，复位跟骨与腓骨间隙以恢复跟骨肌健的功能，恢复距下关节面的平整[7]。现临床常用的手术方式主要包括克氏针内固定和钛钢板内固定两种，克氏针内固定是指对跟骨骨折以类似“棚架”的立体结构进行超关节三维交叉固定，通过相应的力学效果发挥稳定作用[8]。但克氏针内固定术后要求予以石膏外固定来增强稳定性，同时克氏针要等6周后方可拔除，一定程度上影响患者的功能锻炼。而钛钢板内固定因不需要固定跟骰关节和距下关节，利于患者进行早期锻炼。钛钢板内固定是指跨骨折线固定跟骨前部、载距突、骨折块、跟骨粗隆，使分离的骨折块成为整体，从而获得良好的内固定，但由于跟骨周围软组织覆盖较少，钛钢板内固定需较大面积地剥离软组织，常会提高并发症发生概率[9]。

本次研究结果显示，针对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，克氏针内固定、钛钢板内固定治疗均可获得较好的疗效。Tong 等[10]认为克氏针内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有微创、关节面复位准确、跟骨外形恢复可靠的优点。但也有学者支持钛钢板内固定治疗跟骨骨折。郑旭欣等[11]认为钛钢板内固定具有复位满意、可早期进行功能锻炼等优点。笔者认为SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折属于后关节面部分骨折，骨折相对较为稳定，移位小，关节面无塌陷，属于易修复固定的骨折，故而两种内固定方式均可取得较好的疗效。研究结果还显示，钛钢板内固定在Böhler 角和 Gissane 角的改善效果中具有优势，而克氏针内固定在手术时间、切口愈合时间、住院时间、住院费用、术中出血量、并发症中具有优势。钛钢板内固定可更好地恢复跟骨的解剖结构，恢复关节面的平整。但是此术式需要剥离软组织，损伤较大，且易损伤神经[12]。而克氏针内固定与钛钢板内固定相比，创伤小，降低了神经血管等副损伤的机会，减少了局部软组织进一步破坏[13]；同时克氏针内固定可减少骨折端软组织的剥离，促进骨折愈合[14]。此外，克氏针内固定手术操作简单，治疗费用低，住院时间短，适合基层医院开展[15]。但由于暴露有限，采用克氏针内固定治疗关节面复位情况不如钛钢板内固定，同时克氏针内固定需要在 X 线下进行，一定程度上影响术者和患者的健康。

综上所述，针对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，克氏针内固定、钛钢板内固定治疗均可获得较好的疗效，其中钛钢板内固定在Böhler 角和 Gissane 角的改善效果中更具优势，而克氏针内固定在手术时间、切口愈合时间、住院时间、住院费用、术中出血量和并发症发生率方面具有优势，可视患者个人情况选择适合的内固定方式治疗。

作者贡献声明：安志辉：设计研究方案及实施、论文撰写；邢燕锋、何娟：提出研究思路、分析试验数据、论文审核；陈月、李盼：实施研究、资料搜集整理、论文修改；苗存良：统计学分析