军事训练伤致急性跟腱断裂微创修复术围术期护理中三维质量评价模式的应用

董丹丹，徐慧玲，魏世隽，刘曦明，连俊红

中部战区总医院骨科，武汉 430070

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)军事训练伤所致的急性闭合性跟腱断裂(<2周)；(2)MRI显示跟腱断裂；(3)年龄<50岁；(4)无合并精神障碍,可正常沟通交流。排除标准：(1)肌肉-肌腱交界处断裂；(2)X线片显示合并跟骨结节骨折；(3)术区皮肤感染；(4)既往有跟腱明确病史；(5)合并代谢疾病等导致的严重骨质疏松症。

本组因军事训练致跟腱闭合性损伤收住院并行新型微创跟腱修复术治疗60例患者，均为单侧断裂。其中28例患者给予围术期常规护理干预，为对照组，男性27例，女性1例；年龄18～46岁，平均28.8岁；左侧26例，右侧2例。32例患者在对照组的基础上实施基于三维质量评价模式上的围术期护理干预，为观察组，男性30例，女性2例；年龄23～49岁，平均30.6岁；左侧28例，右侧4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准([2021]054-01)，患者或家属知情并同意。

2 治疗方法

2.1对照组 采用围术期护理常规，包括术前准备、心理护理、病情监测、功能锻炼等。

术前准备：协助患者做好术前检查，做好药物过敏试验，指导患者禁烟，清淡饮食，术前一晚常规禁食8h，禁水4h；心理护理：耐心与患者沟通,了解其现阶段的需求，尽量满足其合理要求；病情监测：术后密切观察患者生命体征各项指标,观察患肢足趾运动、皮肤颜色、温度、感觉等情况；功能锻炼：向患者讲解功能锻炼的重要性,并指导其掌握正确的锻炼方法。术后2d,主要行股四头肌等长收缩、踝关节背伸及跖屈运动。术后3周,指导膝关节功能锻炼。术后6周,继续进行踝关节功能锻炼[7]。

2.2观察组 采用基于Donabedian的“结构(医疗服务的静态因素)-过程(医疗服务中的动态因素)-结果”的三维质量评价理论[6]构建急性跟腱断裂新型微创修复术围术期护理模式。

2.2.1构建急性跟腱断裂新型微创修复术围术期规范化流程：术前按照结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，由本次团队成员通过在中国知网、万方等国内中文数据库中检索“急性跟腱断裂”、“围术期护理”、“三维质量评价模式”等关键词，在国外PubMed英文数据库中检索“acute Achilles tendon rupture”、“perioperative care”、“three-dimensional quality evaluation mode”等关键词，对搜集到的文献整理、归纳，结合科室急性跟腱断裂围术期临床护理的实际情况，找出能提高围术期护理质量的关键问题，总结出能匹配急性跟腱断裂新型微创修复术围术期护理研究方面的新进展。

2.2.2成立围术期专业护理小组：小组成员共6名，包括：1名护士长，负责围术期护理方案的制定和干预活动的监督；1名骨科医师；1名心理咨询师，1名常驻骨科康复理疗师；2名护士负责围术期护理方案的制定和患者信息的收集及整理。小组成员均具有丰富的临床工作经验，经考核后入组并进行专科疾病围术期护理知识及临床需求调研培训，培训合格后共同实施围术期护理干预。

2.2.3进行围术期护理的结构评估：医疗资源评估由临床医师、护理人员、驻骨科康复理疗师、心理咨询师等组成的围术期专业护理小组，定期(以医师通知复查时间为准)组织患者参加关于跟腱断裂的军事训练伤小讲堂，组建微信联络群，每月推送疾病相关护理常识，保持良好的线上交流氛围。同时进行患者评估以全面评估患者病情、入院前后的心理状态、疾病认知、饮食等，依据评估结果制定预期的围术期护理目标。

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2.2.4军事训练伤所致的急性跟腱断裂新型微创修复术围术期的护理管理内容：军事训练伤所致的急性跟腱断裂新型微创修复术围术期的护理管理在对照组的基础上实施个性化心理护理及早期进行功能锻炼。

术前个性化心理护理。本组研究军事训练伤患者因受疾病影响，在生理功能受限、生活质量下降同时心理也会承受巨大压力，且缺乏疾病知识，受伤后常有焦虑、烦躁、消极等不良情绪。因此，通过心理咨询前期对患者进行心理状况评估，在其指导下依据患者的不同情况针对性的进行心理干预，术前多与患者沟通、交流，尽量满足其合理需求，向其介绍恢复良好的同种病例，打消对手术的顾虑，取得患者配合；术前一般护理：完善术前准备，指导患者禁烟，清淡饮食，术前一晚常规禁食8h，禁水4h。

术后护理。肢体护理：术后短腿石膏固定2周，应密切观察患肢皮肤色泽、温度、感觉、运动等情况，患肢垫软枕抬高，以促进血液循环；冰袋冷敷手术切口，以减轻患者疼痛，保持切口敷料清洁、干燥，如有渗血及时更换。疼痛护理：患者主诉疼痛时，通过听轻音乐、看书等方式转移注意力，疼痛难忍时遵医嘱使用镇痛药物。并发症护理：术后6h后协助患者翻身，防止压疮形成；密切观察手术切口情况，严格无菌操作以预防切口感染；指导患者正确拄拐，预防跌倒引起跟腱再次断裂。石膏护理：石膏松紧合适，与皮肤接触地方可放置棉垫以防压疮形成；严密观察患肢足趾血运、感觉及运动情况，防止骨筋膜室综合征的发生，如有任何异常及时报告医师处理。

术后功能锻炼。待麻醉清醒后鼓励患者主动进行足趾屈伸活动，5～15min/次，3次/d，每次20～30下，以促进血液循环，预防深静脉血栓的发生；术后第2天练习直腿抬高和股四头肌收缩等长收缩运动，以消除肢体肿胀，预防肌肉萎缩；术后2周，去除短腿石膏后鼓励使用行走靴保护下行走；术后4周，膝关节曲屈90°位主动勾脚、绷脚及内外翻练习；术后6周，进行踝关节主动、被动活动功能锻炼，经医师允许去除支具穿跟腱靴，持拐逐渐负重行走。

出院指导。宣教出院注意事项，嘱患者坚持功能锻炼，注意保护患侧肢体，避免跟腱高负荷运动，防止跟腱再次断裂，定期复查。

3 观察指标

(1)收集本研究中全部急性跟腱断裂新型修复术患者围术期护理相关数据和资料，按时间节点进行汇总分析，比较两组术后视觉模拟评分(VAS)。采用VAS评估患者疼痛程度，满分10分，分值越低表示疼痛越轻。(2)比较两组术后并发症发生率。术后并发症包括切口感染、腓肠肌损伤、跟腱再断裂等。(3)比较两组手术前后美国足踝矫形学会(AOFAS)踝-后脚评分。AOFAS分别对疼痛、行走功能、步态、局部小腿关节活动度、踝稳定性、关节对线进行评价，满分100分，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下，得分越高代表跟腱功能恢复越好[8]。(4)护理满意度。采用本科室自制的《住院患者满意度调查表》，满意度调查表内容包括围术期护理的专业度、术后护理的有效性、患者健康教育掌握度、疾病认知情况、人文关怀等10项内容，每方面赋予0～10分，满分100分，其中0～2分为“非常不满意”，3～5分为“不满意”，6～8分为“满意”，9～10分为“非常满意”。将“非常不满意”和“不满意”归为不满意组，“满意”和“非常满意”归为满意组。满分100分，根据分值划分来判定最终护理结果。

4 统计学分析

结 果

患者均获得良好随访，随访时间48.1～53.5周，平均49.3周。观察组AOFAS评分高于对照组(表1)，术后6、12周差异无统计学意义，24、48周差异有统计学意义；两组患者术后12h VAS差异无统计学意义(P>0.05)。观察组3d、1周时VAS相较于对照组较低(P<0.05，表2)；满意度比较观察组明显高于对照组(表3)，P<0.05。由于跟腱微创修复术并发症发生率低，护理在降低并发症这方面未能有明显改变，因此，观察组并发症发生率与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组术后不同时间AOFAS评分比较(x±s，分)

表2 两组患者VAS比较分)

表3 两组患者护理满意度对比(n)

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

1 军事训练伤所致的急性跟腱断裂微创修复术的治疗特点及围术期护理模式的发展趋势

急性跟腱断裂是部队常见的军事训练伤，严重影响部队的正常训练和战斗力。近年来，笔者单位采用新型关节镜下锁边缝合无结锚钉桥接微创术(即新型微创跟腱修复术)治疗急性跟腱断裂，该术式具有创伤小、切口感染率低、有利于早期功能训练等优点[9]，但手术仅从形态上重建跟腱，如何最大限度恢复踝关节的功能，降低切口感染，防止腓肠神经损伤、跟腱粘连等术后并发症的发生才是治疗的最终目的。相关研究表示[10]，良好的护理措施可以降低术后切口的感染率、减少皮肤坏死等微创手术术后常见并发症，提高手术疗效，加速踝关节功能恢复，然而，多项研究提出传统护理方法仍不能满足跟腱断裂患者的临床需求，对术后康复的效果不够理想[11]，因此亟需采用新的护理模式以提高围术期护理水平。为促使患者获取较高的医疗服务质量，本研究引入“结构-过程-结果”三维质量评价模式对急性跟腱断裂新型微创修复术患者进行围术期护理，探索新的护理方法和临床路径来提高围术期护理质量。

“结构-过程-结果”三维质量评价模式在临床护理质量管理及延续护理中应用较多，主张用三维质量模式对护理服务质量进行评价，即通过对护理服务项目的结构、过程和结果中每一阶段的质量进行评价来提高护理质量，以达到持续改善护理服务质量的目的[12-14]。国内有报道Donabedia三维质量评价模式在急性心肌梗死患者抢救[15]、产前体质量管理[16]等运用中效果良好，发现其是提高护理质量的有效手段。

2 结构-过程-结果三维质量评价模式在急性跟腱断裂围术期护理中的应用效果

传统围术期护理多为单一的护理模式，主要以护理人员为主全程进行围术期护理工作。此次新型护理模式是基于结构-过程-结果三维质量评价模式为依据的围术期护理模式。首先通过检索急性跟腱断裂最新文献资料，构建围术期护理方案；其次对医院环境及资源进行全面评估，充分挖掘科室可利用的资源，邀请心理咨询师及康复理疗师加入，通过多层面考核确定围术期专业小组成员；最后对整个围术期护理过程中护理措施的实施效果进行指导并予以改进，保证围术期护理方案顺利实施，护理工作的时效性得以有效的提高。

三维质量评价模式加入了心理咨询师及康复理疗师，因研究对象为部队伤病员特殊群体，在整个围术期护理过程中，首先对患者进行心理评估，在心理咨询师的指导下给予个性化心理干预措施，取得患者配合，以利于后期治疗顺利进行，全程护理人员应具有良好的耐心、及时沟通并解决患者提出的问题。同时住院期间康复理疗师为围术期患者提供适宜康复计划，出院前1d将纸质版的康复方法发放给患者，并建立微信群，护理人员落实督促患者康复锻炼工作，实时追踪患者的康复锻炼进度，以保证护理工作的延续性。此外，结构-过程-结果三维质量评价模式新增了对护理工作的评价功能，通过动态评估护理人员对围术期患者给予的心理、生理、病情观察等多方面的护理工作，有效提高护理质量。

根据本研究结果显示，较常规围术期护理而言，实施三维质量评价模式进行围术期护理干预，能够获得更佳的护理效果，可优化护理流程，增强医-护-患沟通，满足患者需求，获得较高配合度及治疗积极性，在减轻术后疼痛，促进患者早期功能恢复上获得较高的满意度评价，值得在临床上推广应用。

综上所述，采用三维质量评价模式对军事训练伤所致的跟腱断裂微创修复术患者进行围术期护理干预，能有效减轻患者疼痛，确保手术疗效，对于提升患者生存品质和满意度等方面具有重要意义。本研究尚处于探索阶段，累积的样本量有限，需进一步研究，从而建立规范化急性跟腱断裂微创修复术围术期护理流程，旨在为临床护理提供新的护理模式。

作者贡献声明：董丹丹：研究设计、论文撰写；徐慧玲：数据收集、统计学分析；魏世隽、刘曦明：论文审阅；连俊红：论文修改