think-pair-share模式在普通外科住院医师规范化培训教学查房中的应用研究

杨 瑾，虞 洪，戴 益，俞图南，章晓晨

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016)

教学查房是采取互动形式，以临床思维能力培养为目标的教学活动，是住培中最基本也是最重要的一种教学形式[1]。然而在以往的教学查房中发现师生互动的欠缺导致教学查房变成老师单向输出的灌输式教学，无法达到启发及培养住院医师临床思维能力的教学目标。因此如何有效激发高质量的师生互动成为改善教学查房质量的关键所在。

think-pair-share(思考—讨论—交流)模式是促使学生就某一话题形成自己的观点，进而与他人分享观点的一种合作学习策略，由美国马里兰州的弗兰克·莱曼(Frank Lyman)于 1981年设计成型并提出，之后被广泛应用于西方国家的课堂教学中用于改善互动质量。然而其在国内医学教育中的应用甚少，在教学查房中的应用和效果研究至今未见文献报道。我院普外科自2019年5月在教学查房中采用该模式激发住院医师参与教学活动的热情、促进课堂互动、加深其理解问题的程度,取得了较好的效果。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选择2019年5月至2020年3月在邵逸夫医院参加住培的49名医师为研究对象，所有研究对象对本研究均已知情同意。

(二)教学方法。

本研究采用实验对照方法。通过随机抽签法将49名住院医师分为实验组和对照组，参加TPS教学查房的25名住院医师为实验组，仅参加常规模式教学查房的24名住院医师为对照组。比较两组住院医师的基本情况如下，实验组和对照组年龄分别为(26.0±1.2)岁和(26.2±1.5)岁，差异无统计学意义(t=-0.53，P=0.596)。实验组和对照组的摸底考试成绩分别为(71.2±8.0)分和(71.6±9.8)分，差异无统计学意义(t=-0.17，P=0.869)。实验组男性18人，女性7人；本科毕业15人，研究生毕业6人，研究生在读4人；住培一年级7人，二年级12人,三年级6人。对照组男性15人，女性9人；本科毕业15人，研究生毕业5人，研究生在读4人；住培一年级8人，二年级9人，三年级7人。采用χ2检验对两组人员的性别构成、学历及年级进行比较，结果显示两组差异均无统计学意义[性别构成(χ2=0.096,P=0.478);学历(χ2=0.071,P=0.965)；年级(χ2=0.552,P=0.759)]。两组具有可比性。

(三)教学实施。

两组住院医师的培训方法除教学查房模式不同外，其余培训内容均相同，每次教学查房由同一老师采用同一病例分别带教两组学员。

1.实验组教学。采用TPS模式教学查房，在查房准备阶段主讲老师需就该模式对住院医师进行相应的介绍说明，根据其情况对其进行分组，一般2～3人为一组，尽量选择不同专业和年级的住院医师为一组，定期更换，鼓励其自由发言，积极讨论。临床信息采集阶段基本同常规模式教学查房。病例讨论阶段实施细节如下：(1)提出问题：由老师结合病例就诊断，鉴别诊断及治疗等方面提出讨论话题，以开放性问题为主。(2)think(1分钟)：在规定的时限内独立思考问题，并将要点用笔记录下来。(3)pair(3分钟)：根据分组，进行组内讨论，组员将自己观点充分表达，相互讨论，对各自观点进行反思与修正，组内达成一致意见，并进行适当的归纳和总结，得出最佳观点及补充说明。(4)share(3～5分钟)：随机抽取1～2组派代表将讨论结果在班上进行分享，其余小组成员可以就此点评指正或补充观点，促成全班大规范的讨论与交流。主查老师可在此阶段适当参与讨论，并及时做好启发和干预，指引各种观点的正确走向。(5)主讲老师总结此次教学查房，对相关知识点进行进一步梳理，再次强调需要掌握的临床分析思路。对住院医师表现进行中肯点评并提出改进意见，布置思考题引导自主学习。

2.对照组教学实施。对照组参加常规教学查房，示教室讨论环节问题提出后由住院医师主动举手或老师随机点名请2～3名学生回答。其余流程步骤与TPS教学查房基本相同。

(四)教学效果评估。

两组普通外科轮转结束后均进行出科理论考试及问卷调查。出科理论考试采用笔试方式，包括单选题(80分)和病例分析选择题(20分)，满分100分。挑选普通外科4位具有高级职称、从事住培带教工作多年的专家进行咨询，制定完成两份调查问卷，第一份为“两种模式教学查房带教教师评价表”，共4大区块，10项条目(具体条目详见表2)，问卷的克朗巴赫值为0.968。第二份为“教学查房学员问卷调查表”，共9个条目(具体详见表1)，问卷的克朗巴赫系数值为0.829。两份问卷均采用里克特量表，每个问题由5个选项构成，1=没有任何效果/非常不满意；2=效果不大/不满意；3=不确定；4=效果较大/满意；5=效果很大/非常满意。两份问卷均以不计名形式进行调查。

(五)统计学处理。

运用SPSS 17.0软件对收集到的数据进行分析，计量资料中符合正态分布数据采用(Mean±SD)来描述，采用t检验；非正态分布数据采用Md(P25，P75)来描述，采用非参数Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结 果

(一)两组住院医师出科考核成绩比较。

实验组和对照组出科理论考试成绩分别为(83.2±5.4)分，(77.7±8.6)分，差异有统计学意义(t=2.704,P=0.009)。理论考试中，实验组和对照组的单选题成绩分别为(71.0±3.6)分，(68.0±6.1)分，差异有统计学意义(t=2.112,P=0.040)。而实验组和对照组的病例分析题成绩分别为(12.2±2.5)分，(9.7±2.9)分，差异具有统计学意义(t=3.26，P=0.002)。

(二)两组住院医师问卷调查结果。

对两组住院医师共发放调查问卷49份，回收有效问卷49份，有效问卷回收率100.0%。调查结果表明，实验组对教学查房的整体满意度及其在活跃课堂气氛，提高临床能力等方面的评价均优于对照组，差异具有统计学意义，具体结果详见表1。

表1 两组住院医师对教学查房的满意度问卷调查结果比较[分，Md(25th，75th)]

(三)带教教师评价表结果。

对本院普外科带教教师发放匿名评价表问卷，共16位教师参与教师评价调查，其中主任医师12名，副主任医师4名。共发放问卷16份，回收有效问卷16份，有效问卷回收率100.0%。调查结果显示带教老师对TPS模式教学查房在课堂互动效果与质量，学员学习态度，临床能力等方面的满意度均高于常规教学查房(均P<0.05)。教师对TPS教学查房整体满意度显著高于常规教学查房[4(4,5)VS 3(3,4),z=-3.07，P<0.01]。具体结果详见表2。

表2 带教教师对两种模式教学查房的满意度评价[分，Md(25th，75th)]

三、讨 论

(一)TPS教学查房有助于活跃课堂气氛，提高课堂的互动质量和效果。

传统的教学查房互动模式往往仅限于师生互动，出于对自己观点不自信等原因住院医师主动回答的积极性不高，通常需要老师点名。由于等待时间较短，准备不够充分，回答质量往往欠佳，表达也不够完整，其他住院医师也很少参与点评。而TPS模式将互动的范围由师生互动延申至生生互动乃至全员互动。以往的研究显示教学环境对学生的课堂表现影响极大，在一个安全支持的环境中，学生更容易畅所欲言，各抒己见，表达自己的观点[2]。由于彼此年龄相仿，相互熟悉，气氛更为轻松活泼，因而组内讨论相对于直接被老师叫起来发表自己的观点而言是一种安全的谈话模式，这就极大地激发参与热情。同时TPS模式的实施流程带给住院医师更多的等待时间，而研究显示等待时间与答案的长度，贡献的频率，相关单词的数量等都成正相关[3]。适当的等待使他们可以产生更多的思考和更充分的集体讨论来修正自己的观点并梳理知识点内在的逻辑关系。因而最终回答问题的准确性会更高，条理性更强，表达也会更流畅。

(二)TPS教学查房有助于提高住院医师的临床思维能力。

培养临床思维的关键前提在于老师需要观察到学生对整个案例的分析，理解和看法，即所思所想，从而找到其在思维上的不足和短板，逐步引导帮助其建立正确的临床思维。然而在传统教查模式下，住院医师主动参与课堂发言的人数寥寥无几，被动点名后由于紧张和准备不充分而回答只言片语。老师很难从中窥探出他们的真实想法，也无从找到合适的切入点帮助其树立正确的临床思维。而TPS模式给了老师更多机会去了解他们的想法，从而给予相应的指导。同时TPS模式的单独思考阶段很重要，需提出自己的观点。而在组员讨论阶段通过组员之间的沟通交流相互找到共鸣，不断修正完善自己的观点。整个过程通过充分的思索和大范围的讨论加强了住院医师对相关临床信息的梳理和分析，加深对相关知识点的理解，有助于构建完整的知识体系，提高其分析问题和解决问题的能力。同时在层层递进，逐步完善的分析与讨论中帮助其逐步构建起真正属于自己的正确的临床思维能力，且印象非常深刻。

(三)TPS教学查房有助于提高学员的团队合作能力。

TPS教学查房从理论上说就是一种合作学习模式，在同一小组中，住院医师来自不同科室、不同专业、不同年级甚至不同医院，知识结构不同，学习能力也略有差异。通过分享合作，相互学习彼此已有的知识和经验，促进新知识的形成，合作解决问题。尤其是来自不同专业的住院医师看问题的角度和侧重点各有不同，病例讨论类似于一个小型MDT，讨论更富有层次，大家各抒己见，取长补短，收获更大。这种良性互动有利于团队合作精神的培养。有研究表明TPS模式可以促进学习者间的协作精神，利于其知识的建构[4]。同时无论是讨论阶段还是观点分享阶段都极大地锻炼了住院医师的口头表达能力和沟通能力，而有效沟通和互动正是良好的团队合作的基础。

(四)TPS教学查房有助于培养住院医师的自主学习能力。

从理论上讲TPS模式在独立理解的基础上通过小组讨论相互激活思路，引导住院医师自主探究、创造和不断修正以致形成正确的临床思维。这是一个住院医师为主体，以问题为导向的自激活、自组织的高级知识认知系统，符合主动学习理论的宗旨。同时，层层递进的讨论与同学深层次交流的机会也无形中形成一种竞争的意识。他们会更认真地复习病例，预习相关知识点和查阅文献，以便更好地投入到课堂讨论之中。

四、结 语

TPS教学查房是以问题为导向，以合作学习和主动学习为理论基础的教学。它打破传统教学查房只有师生互动的局限，将互动范围扩大至生生互动乃至全员互动。其优点在于极大地活跃了课堂气氛，激发学习热情、加深住院医师对知识点的理解和应用及归纳总结的能力。实践证明通过TPS教学查房可以极大地改善教学查房的互动效果和互动质量，有助于提高住院医师岗位胜任力。