住院患者VTE标准化防治管理体系构建与应用

——张文一 李 帅 张 璇 毛 丽 姚 远*

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，VTE)是包括肺动脉栓塞(Pulmonary Embolism，PE)和深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)在内的血栓栓塞性疾病[1]。国际血栓与止血学会资料[2]显示，全球每4人中就有1人死于VTE相关疾病，其中80.0%漏诊、误诊；我国数据[3]显示，每年近30万人死于VTE，VTE患病率在ICU患者中占27.0%，在脑卒中患者中占12.4%～21.7%，在心血管疾病患者中占4.0%。住院患者VTE发生涉及内、外、妇、儿等众多学科，贯穿从患者入院到出院的所有医疗活动，具有高发生率、高致残率、高病死率、低诊断率等特点，是医院内患者非预期死亡的重要原因之一。有研究[4]显示，内科住院患者36.6%发生过VTE高风险，外科住院患者VTE发生中、高风险比例分别为32.7%、53.4%，其中内科预防率为6.0%、外科预防率为11.8%。龚亮[5]的研究显示，妇产科、骨科、普外科手术后出院患者容易发生VTE，发生时间一般在术后2 w～3 w。孙湛等[6]的研究显示，通过预防可以有效降低住院患者VTE发生风险。本研究构建了住院患者VTE标准化防治管理体系，并通过VTE风险预警防治管理系统推广应用，以期降低住院患者VTE风险，提升医疗质量。

表1 临床科室VTE动态评估与监测分级管理

1 研究方法

1.1 问卷调查

借鉴美国胸科医师协会、美国国立综合癌症网络、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰院际指南网和中华医学会等机构颁布的指南，围绕VTE风险评估与出血风险评估表单、防治组织、防治标准、救治流程、评价标准及监控指标等方面，设计“住院患者VTE防治现况调查表”。利用调查表，调研某院临床、医技、急诊等40个科室的VTE管理现状，重点对老年、肿瘤、大手术、妇产和抗凝药物治疗等科室及人员进行问卷调查，调查对象涉及医生、药师、护士、技师。调查表通过科室质控员远程协助发放。基于调查结果，对研究项目的科学性、通用性、可操作性、可测量性和可扩展性进行测量。

1.2 专家咨询

对于调查表中产生较大歧义的项目，课题组通过征询行业领域内知名专家意见进行补充修订。20名专家中：男性16名，女性4名；外科领域13名，急诊领域3名，护理学领域1名，药学领域1名，标准领域2名；硕士研究生9名，博士研究生10名，学士1名；主任医师16名，主任护师1名，主任药师1名，研究员2名。共进行两轮专家咨询。

两轮专家咨询问卷回收率均为100%，专家积极系数为100%，总体专家权威程度为0.82(>0.7)。围绕VTE评估表单规范性、出血评估表单规范性、VTE防治组织体系、PE标准救治流程、VTE防治标准、VTE监控指标及VTE评价标准7方面：第一轮咨询后，专家意见协调系数分别为0.145 9、0.145 9、0.132 3、0.147 0、0.143 8、0.142 7、0.142 3，总体专家意见协调系数为0.266 7；第二轮咨询后，专家意见协调系数分别为0.143 2、0.143 2、0.143 1、0.143 2、0.142 2、0.141 8、0.143 2，总体专家意见协调系数为0.433 8，意见趋于一致。经过两轮专家咨询，VTE标准化防治管理体系包括制度体系、组织体系、防治体系、评价体系和指标体系五部分。

2 体系构建

2.1 制度体系

围绕VTE评估表单规范性、出血评估表单规范性两方面设定2条一级标准15条二级标准，根据两轮专家意见，整合为制度体系内容，修订为3条一级标准7条二级标准。

(1)根据两轮专家意见，在内科、外科通用VTE风险评估表及VTE抗凝治疗出血评估表基础上，补充专科风险评估表单，即骨科、妇产科、血管外科、重症医学科、肿瘤科与创伤患者VTE风险评估表。

(2)根据第二轮专家意见，补充VTE风险动态评估，明确科室分级与评估时机，要求新入院患者2 h内完成VTE风险评估，并建立内科类7个、外科类10个以及其他科室3个共计20个重点科室的动态评估与监测表单。临床科室VTE动态评估与监测分级管理见表1。

(3)根据两轮专家意见，基于紧急救治原则，建立VTE绿色通道，并借鉴美国医疗照护改进研究所(Institute for Healthcare Improvement, IHI)的医院急救快速反应系统建立PE快速救治绿色通道。

2.2 组织体系

围绕VTE防治组织体系设定7条标准，根据专家意见，对其中一条标准内容进行了补充，即建立院、部、科三级管理组织体系。院级管理组包括业务副院长、医务部负责人及机关各处室负责人，增加了医院质量管理委员会专家库成员，负责VTE制度制定、组织协调、培训宣教、指标监测和考核评价等工作。部级指导组包括质量、护理、药剂、影像等相关职能科室、高危科室和重点科室负责人，负责VTE防治技术指导、过程干预、效果评价、检查督导等工作。科级实施组由院内VTE防治科室主任担任组长，科室医疗、护理人员和相关人员为成员，负责VTE防治具体工作。

2.3 防治体系

根据第二轮专家意见，需补充对高风险科室及高危人群的重点防治。

表2 急性PE高风险科室统计(按死亡例次排序)

表3 VTE监控指标体系

基于医院信息系统(Hospital Information System，HIS)，采集该院2007年-2017年483例PE患者，涉及20个科室，占收治量的0.46‰。死亡40人，死亡率为8.28%，高出院内平均死亡率(0.45%)。急性PE患者84例，涉及13个科室，死亡23例，死亡率为27.38%，≥60岁患者占75.00%。据此，将13个既往收治急性PE的科室设定为高风险科室(表2)，将年龄≥60岁人群设定为高危人群。

2.4 评价体系

围绕PE标准救治流程、VTE防治标准、VTE评价标准三方面设定5条一级标准10条二级标准，根据两轮专家意见，整合为评价体系，综合考虑可测量性原则删除了随访质量标准。该体系内容包括：(1)评估质量。围绕评估范围、时效与准确性进行评价。(2)预防质量。围绕中、高危VTE风险或高危出血风险患者的预防措施进行评价。(3)诊断质量。围绕确诊、漏诊、辅助诊断的及时性进行评价。(4)治疗质量，评价VTE治疗的规范性和效果。

2.5 指标体系

围绕VTE监控指标设定5条一级指标38条二级指标，根据两轮专家意见，将一级指标评估质量、诊断质量、预防质量、治疗质量进行降维，取消费用效率维度，基于围手术期VTE单病种质量管理规范、关键路径法的临床路径管理模式，构建围绕过程质量和结果质量的VTE监控指标体系，实现了由重点评估到全样本评估、由事后检查到预警反馈、由分时反馈到实时反馈，最终形成2条一级指标12条二级指标(表3)。评价指标体系为月度考核指标，实行百分制。

3 体系应用

基于问卷调查与专家咨询形成的VTE标准化防治管理体系包括5个维度15个核心要素(表4)。对此，该院在院内公共平台发布了为期3个月的“防治管理方案(征询意见稿)”，全院无异议后于2018年12月开始实施。

同时，为提升医院VTE防治信息化水平，该院基于HIS、实验室信息系统、影像归档和信息系统及电子病历系统等，于2019年-2020年历时两年研发并优化了VTE风险预警防治管理系统(图1)，于2020年实现了VTE住院患者的全样本自动化评估、中高危患者的智能预警与确诊患者的全过程监控。

4 应用效果

该院VTE防治管理系统于2020年上线运行。本研究抽取2018年-2020年6 950例VTE患者数据，鉴于5 601例院前带入VTE无法监测院外预防或治疗方案，仅对院内发生的1 349例进行回顾性分析，比较VTE综合防治效果。其中：2018年-2019年数据为回顾性调阅出院诊断为静脉血栓或肺栓塞患者；2020年数据为信息化自动获取患者数据。

图1 VTE风险预警防治管理系统

表5 2018年-2020年VTE患者评估指标比较

表4 VTE标准化防治管理体系框架及核心要素

4.1 评估质量

2018年该院应用纸质评估表单进行VTE风险评估，仅对骨科、重症监护室部分患者开展，评估率为4.07%，且未开展出血评估。2019年，该院应用纸质评估表单进行VTE风险评估，评估范围有一定增加，评估率为6.36%，且增加了出血评估(评估率为0.64%)，但临床医师普遍反映工作高负荷、表单动态评估程序繁琐。2020年，该院应用信息化实现了全样本自动评估，中高危信息可自动实时推送至临床医师工作站进行复核确认，与2019年比较，VTE风险评估率提高了93.64个百分点，出血评估率提高了99.36个百分点。见表5。

4.2 预防质量

2018年172例院内VTE患者中，10.27%进行了自主预防；2019年157例院内VTE患者中，13.38%进行了自主预防。由于数据为医嘱数据回顾性分析，病历中缺失基础预防、会诊等预防数据。2020年推行信息化预警，建立了基础预防、物理预防、药物预防、会诊、联合预防字典等，并实时推送临床医生工作站反馈预防措施，1 020例院内VTE患者中有786例在确诊前进行了预防，预防率高达77.06%，22.94%的患者因出血风险高、基础疾病等原因未进行预防。

4.3 诊断质量

2018年院内发生172例及2019年院内发生157例患者数据来源于出院诊断中包含VTE的患者，存在漏诊情况。2020年通过信息化文本挖掘检查报告、造影报告及电子病历，系统检测出1 020例VTE患者，其中包含预警漏诊288例，诊断质量提升明显。

4.4 治疗质量

2018年院内发生172例VTE患者中，采取治疗112例，治疗率为65.12%；2019年院内发生157例VTE患者中，采取治疗71例，治疗率为45.22%。由于数据为回顾性分析，部分物理治疗、介入治疗、会诊治疗意见等存在缺失，无法识别。2020年通过信息化建立了药物治疗、物理治疗、手术治疗、介入治疗、会诊治疗、联合治疗字典，院内发生1 020例VTE患者中，采取治疗661例，治疗率为64.80%，与2019年相比，提高了19.58个百分点。

尤其是手术患者术后VTE并发症发生率指标：2019年术后发生VTE并发症42例，并发症发生率为0.06%；2020年术后发生并发症8例，并发症发生率为0.01%，下降了0.05个百分点。

5 思考与展望

VTE是一种严重威胁患者生命的疾病。做好VTE防治工作，是降低医疗风险、保障患者安全、减轻医疗负担、提高医疗质量的重要措施。为规范VTE临床管理，有效开展院内VTE预防，降低VTE发生率，需要从医院管理角度分析院内VTE

防治，探讨医疗质控和临床实践中遇到的问题，从VTE重点科室入手，针对各科室特点进行VTE防治与管控；同时，需将VTE防治纳入医疗质量管理及监控体系，建立住院患者VTE综合防治管理体系，提高医院VTE综合防治能力。

本研究探讨构建的住院患者VTE标准化防治管理体系，实现了从组织管理、防治方案、防治实施、评价与改进等质控视角的规范评估、预防、诊断、治疗、知情告知以及持续改进等，做到了基于信息化、路径化的患者诊疗全过程动态监管，实现了高危人群及高风险科室的智能预警，并与院内其他信息系统相结合，实现了数据的互联与共享，是对医院防治VTE的有效探索。

未来以患者为中心，在业务驱动和数据驱动的“双擎”作用下，智能化VTE防治系统将向疾病风险预测与防控方向发展，逐渐与其他疾病风险控制系统整合，成为院内患者疾病综合风险控制的功能组件，最终建立一体化院内患者疾病智能防治管控体系。