超声造影、常规超声在复杂性肛瘘患者术前检查中的应用对比观察

张帅，刘庆，刘志为，姚蒙洁，胡茂飞，闻巍

1 解放军96601部队医院外一科，安徽 黄山 245000；2 解放军总医院海南医院普通外科

复杂性肛瘘是一种较常见的外科肛肠性疾病，临床中多指2 个或2 个以上外口或内口，且有2 条以上瘘管的肛瘘和马蹄型肛瘘［1-2］，其漏诊率、术后复发率和失禁风险均较高，往往给患者和医务人员造成双重心理压力。目前，复杂性肛瘘的手术治疗仍然是一个巨大的挑战。研究［3-5］显示，肛瘘手术失败的主要因素包括内口位置、数目不明确，瘘管数量、走向不确定以及残留脓腔。所以，在手术前确定内口位置和数目、瘘管数量和走向、有无残留脓腔，有助于指导手术，对提高手术成功率、降低手术复发率、保护肛门括约肌功能至关重要。由于传统超声技术对于复杂性肛瘘的内口位置和数目、瘘管数量等的提示功能有限，近年来，随着超声技术的快速发展，超声造影技术因经济、方便、无创、准确性高等优点被广泛应用于肛瘘的术前诊断［6-7］。因此，本研究对比观察了超声造影、常规超声在复杂性肛瘘患者术前检查中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年12月于解放军总医院海南医院接受手术治疗的复杂性肛瘘患者48 例，年龄18～65 岁，病程0.2～9 年。随机分为超声造影组24 例和常规超声组24 例。超声造影组男18 例、女6 例，年龄（35.78 ± 11.31）岁，BMI（26.92± 0.61）kg/m2；常规超声组男17 例、女7 例，年龄（32.42 ± 9.56）岁，BMI（25.78 ± 0.53）kg/m2；两组基本资料具备一致性（P均＞0.05）。纳入标准：①经手术证实为复杂性肛瘘；②年龄18～65 岁，男女不限；③完成知情告知。排除标准：单纯性肛瘘、消化道传染病、凝血功能障碍、精神障碍、造影剂过敏者。

1.2 术前超声检查方法 超声造影组患者在术前应用超声造影进行检查，常规超声组患者在术前应用常规超声进行检查。检查前排空大便，患者一般采取左侧卧位，并辅以胸膝位或截石位，应用GE 公司Logiq E9 型彩色多普勒超声诊断仪进行扫描。超声造影组的超声造影剂采用SonoVue，根据说明书将5.0 mL 生理盐水注入SonoVue 试剂，配制成微泡混悬液，再加入495 mL 生理盐水稀释后备用。于肛周找到外口或脓腔处，置入套管针软管，用注射器脉冲式注入稀释后的造影剂［8］。获得的图像经两名超声诊断医师和手术医师共同读片，观察并记录残留脓腔、瘘管的数量和走行，内口位置和数量及其与肛管直肠的关系，手术医师根据术中具体情况采取瘘管切除或者挂线治疗。

1.3 观察指标 记录两组患者术前超声检查发现的内口位置、瘘管数量、残留脓腔等资料，以手术所见为标准，计算并比较两组患者的漏诊率、内口位置准确率、瘘管数目准确率、脓腔发现率。漏诊率=术前诊断是单纯性肛瘘但术中证实是复杂性肛瘘的例数/每组总例数×100%。两组患者术后均随访2 a，瘘管和/或内、外口6 个月内未完全闭合视为未治愈，肛瘘治愈后2 a 内再发肛瘘视为复发，未治愈和复发视为手术失败。观察两组患者手术失败率（未治愈率+复发率）、手术次数。未治愈率=未治愈例数/患者例数×100%。复发率=复发例数/患者例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料呈正态分布时以-x±s表示，比较用t检验；计数资料比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

常规超声组漏诊率12.50%（3/24），内口位置准确率67.35%（33/49），瘘管数目准确率61.36%（27/44），脓腔发现率92.86%（13/14）；超声造影组漏诊率0（0/24），内口位置准确率91.49%（43/47），瘘管数目准确率82.00%（41/50），脓腔发现率100%（13/13）；其中漏诊率、内口位置准确率、瘘管数目准确率两组相比，P均＜0.05。

常规超声组手术失败率37.50%（9/24），其中未治愈率16.67%（4/24）、复发率20.83%（5/24），手术次数（1.92 ± 0.38）次；超声造影组手术失败率20.83%（5/24），其中未治愈率8.33%（2/24）、复发率12.50%（3/24），手术次数（1.46 ± 0.43）次；两组相比，P均＜0.05。

3 讨论

肛瘘是临床常见的肛周良性疾病，尽管是良性疾病，但是对于外科医生来讲它仍是一个巨大挑战［9-10］。成功的肛瘘手术标志为肛周创面的完全上皮化愈合，没有残存的瘘管和内外口，肛周无分泌物。而肛瘘手术失败包括两种情况：未治愈和复发。未治愈是指肛瘘术后六个月内创面仍未完全愈合，复发是指完全愈合的创面术后2 a内再发肛瘘［11-13］。WEERAPUT 等［13］通过对247 例肛瘘患者回顾性分析发现，复杂性肛瘘占肛瘘疾病的49%，其术后复发率高达22.3%。国内文献［14］报道，复杂性肛瘘的术后复发率更是高达50%以上。因此，复杂性肛瘘是一个更具挑战性的难题。外科治疗复杂性肛瘘的目标是成功关闭内口、彻底根除瘘管和完整保留肛门括约肌功能。

本研究选取2018 年1 月—2019 年12 月收治的48 例手术证实的复杂性肛瘘患者，随机分为超声造影组和常规超声组，每组均为24 例。常规超声组术前检查采用常规超声，超声造影组术前检查采用超声造影。我们随访发现，复杂性肛瘘常在术后2 a 内复发，常规超声组的手术失败率高达37.50%，其中未治愈率为16.67%，复发率为20.83%；超声造影组的手术失败率为20.83%，其中未治愈率为8.33%，复发率为12.50%。我们的研究结果表明，与术前常规超声检查相比，超声造影检查可以显著提高复杂性肛瘘的手术成功率，降低未治愈率和复发率，并且超声造影组较常规超声组的手术次数明显减少，具有统计学差异。

EMILE 等［15］研究认为，复杂性肛瘘是肛瘘手术失败的独立危险因素，而复发性肛瘘是再次复发和肛门失禁的高危因素。近期，关于肛瘘复发因素的一项大样本Meta 分析研究［16］表明，内口位置不确定的RR 值为8.54，存在多条瘘管的RR 值为4.77，马蹄型瘘管的RR 值为1.92。由此可见，术前准确判断内口位置、瘘管数目和走行将有助于术者制定最优的手术方案，提高复杂性肛瘘的治愈率。

复杂性肛瘘复发的危险因素包括术前、术中和术后因素。术前全面评估是制定手术方案的关键环节，超声和MRI 是目前最常用的两种检查方式，SIDDIQUI 等［17］认为这两种检查手段对于复杂性肛瘘诊断的敏感性均可达到87%。与MRI 相比，超声造影操作便捷、具有可重复性，而且可在术中行该检查，具有性价比高、能清晰分辨内口的位置、瘘管主管走向和支管的分布等优点，更容易被患者接受，受到临床医生的青睐。银浩强等［18］研究认为，超声造影可实时观察造影剂微泡的移动，进而观察内口位置及瘘管走行，尤其对假阴性瘘管的显示是常规超声无法比拟的。我们的研究结果显示，常规超声对于复杂性肛瘘的漏诊率为12.5%，内口定位、瘘管数目的准确性分别为67.35%和61.36%，而经超声造影检查，复杂性肛瘘的诊断准确率为100%，内口定位、瘘管数目的准确性分别为91.49%和82.00%，这说明超声造影可显著提高病变的显示率。

总之，术前超声造影可提高复杂性肛瘘的治愈率，降低复发率，临床手术效果显著。主要应归结为超声造影提高了复杂性肛瘘的诊断率，准确定位内口，明确了瘘管的数目和走行，并对残留脓腔有较好的显示。因此，超声造影具有广泛的临床应用价值。本研究尚有以下不足：一是样本量偏小；二是缺乏对术后肛周疼痛的评价；三是术中和术后对于影响复杂性肛瘘复发的因素尚待进一步研究。