SHCC患者RFA治疗中进行性低血压发生的风险研究

郭启龙

SHCC(small hepatocellular caicinoma)即肝硬化背景下小肝癌，为肝常见恶性肿瘤，居全球恶性肿瘤第五位[1]。目前认为，SHCC病因并不完全明确，多与病毒性肝炎、肝硬化、酒精肝等慢性肝病及黄曲霉毒素、亚硝胺等化学物等有关[2]。此外，而我国SHCC的发病也有很大一部分是以HBV感染为主要因素，考虑其主要因素与母婴垂直传播可能，但是随着近年HBV疫苗接种的不断普及，SHCC发病率已较前有所降低[3]。RFA在肝癌的微创治疗中的作用有目共睹，RFA作为局部微创治疗手段对直径3 cm以下肝癌的疗效等同于外科手术切除目前已被证实，对大肝癌的治疗也在积极的探索之中。SHCC患者治疗中目前低温等离子射频消融手术是比较先进、效果比较好的方法，术中出血少，创伤小，术后患者疼痛感减轻[4-6]。因此本研究旨在初步探讨SHCC患者RFA治疗中进行性低血压发生的风险。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究选取的观察对象均来自某三级甲等医院，病例收集时间自2019年2月至2021年1月，所有病例均经过病理活检确诊其为SHCC，共纳入研究对象102例；判定标准：组织结构异型性(肝组织周围细胞密度明显增大，肝细胞呈不规则小梁状排列，肝血窦出现毛细血管化，肝组织内部分网状支架消失，同时可见少量的假腺管)；细胞异型性(呈现出散在分布的小细胞改变并伴有核型异常，核聚集明显，胞核不规则，核质比增大，胞质嗜碱性增强，部分结节发生脂肪变性和克隆样细胞群)；结节内结节(在高度异型增生结节内部形成新的结节性癌变病灶，新生结节膨胀性增长，结节内细胞增生活跃，异型性明显，伴有脂肪变性)。

1.2 研究方法

参照SHCC治疗方案专家共识相关文献及国内外有关SHCC治疗较为权威的文献报道，同时在联合本院多学科讨论的基础上，本研究初步拟定了RFA治疗肝癌的适应证，具体如下：①直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发肿瘤，无肝内一级血管、胆管分支侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A级、B级。可以单独应用RFA技术，也可以在TACE/TAE(经导管动脉化疗栓塞/经导管动脉栓塞)后择期行RFA治疗；②直径>5 cm的单发肿瘤或最大直径>3 cm的多发肿瘤，肝功能Child-Pugh A级、B级。多与其他微创介入技术联合应用，如先行TACE/TAE，再择期行RFA治疗；③肝癌外科切除、RFA、TACE/TAE等术后肿瘤残余/复发/新发；不能切除的中、晚期肝癌；肝功能Child-Pugh A、B级。④患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发、转移。绝对禁忌证：①意识障碍。②全肝弥漫型肝癌。③心、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭。④胆系感染、败血症。⑤不可纠正的凝血功能障碍。相对禁忌证：①肝门部门静脉主干癌栓、肝段下腔静脉癌栓。②中量～大量腹水。③肝功能Child-Pugh C级。④PTA<50%。⑤PLT<50×109/L。⑥TBIL≥51 μmol/L。所有行RFA手术的SHCC患者，常规术前检查，排除手术禁忌。全麻气管插管，麻醉生效后，去枕垫肩，头后仰位，常规消毒铺无菌巾。找到患者肝界(人体中的腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方，胃的上方)通过超声引导定位SHCC病灶部位，于患者置入戴维斯开口器，暴露病灶部位，行RFA手术时，术者以爪钳夹持SHCC病灶部位，使用低温等离子射频消融系统(邦士)，连接刀头，在SHCC病灶部位前弓缘切开黏膜，沿包膜切割、分离SHCC病灶部位，边分离边止血，完整切除SHCC病灶部位。通常情况下检查无渗血后术毕，但为了做到术中彻底止血，本研究术中在SHCC病灶部位切除后，即使创面无出血，也常规行创面搔刮，发现潜在可能出血点，用低温等离子进行彻底止血。并在手术结束后，松开开口器，再观察5 min后，未发现创面出血后，患者即可送出手术室。麻醉复苏后送回病房，术后6 h后开始进食冰砖牛奶，术后第1天进食半流质，14天后正常饮食，术后不常规使用抗生素。患者术后均留院观察，患者均有不同程度的疼痛，术后手术室常规备镇痛泵，术区假膜厚薄不一，但不影响呼吸及进食。术后第3天出院，全部患者随访6个月。

于患者麻醉前(记为T0时刻)，麻醉完成时(记为T1时刻)，手术开始时(记为T2时刻)，手术开始后10 min(记为T3时刻)，手术开始后30 min(记为T4时刻)，手术结束时(记为T5时刻)，患者苏醒时(记为T6时刻)记录患者的舒张压和收缩压。并分析病灶数目、最大病灶直径、患病年限以及病理学分化等级与患者的舒张压和收缩压的关联性。

1.3 统计学方法

采用描述性统计学指标对本次研究纳入的研究对象基本特征进行统计学描述。由于本研究中围手术期不同时段测得的血压值为重复测量资料，因此在计量资料服从正态分布的前提下采用重复测量方差分析，采用卡方检验分析病灶数目、最大病灶直径、患病年限以及病理学分化等级与患者的舒张压和收缩压的关联性。无特殊说明的情况下α=0.05，所有P值均表示双侧概率。

2 结果

围手术期不同时段测得的血压值结果显示，舒张压围手术期不同时段测得的结果差异不具有统计学意义(P>0.05)；但收缩压围手术期不同时段测得的结果差异具有统计学意义(P<0.05)，手术开始前30 min总体呈现下降趋势，手术开始后30 min起总体呈现上升趋势。具体结果参见表1。

表1 围手术期不同时段测得的血压值结果对比

由于手术开始后30 min SHCC患者的收缩压水平开始发生逆转，因此分析了病灶数目、最大病灶直径、患病年限以及病理学分化等级与手术开始后30 min SHCC患者的收缩压水平的关联性。结果显示，病灶数目、最大病灶直径以及病理学分化等级与手术开始后30 min SHCC患者的收缩压水平，其中病灶数目越多、最大病灶直径越大以及病理学分化越低的患者手术开始后30 min SHCC患者的收缩压水平越低(P<0.05)。具体结果参见表2。

表2 手术开始后30 min SHCC患者的收缩压水平的关联性分析

3 讨论

由于SHCC早期发病隐匿，不易发现，中晚期均可出现贫血、消瘦、腹部包块、黄疸等特点，但这些临床表现及实验室检验无特异性，区别不明显；AFP虽然在多数患者中明显高于正常，也难就此做为鉴别依据[7]。目前认为，手术切除是SHCC的首选和主要治疗手段，可明确延长病人生存期。在我们初期使用低温等离子射频消融治疗SHCC时，手术中经常出现一种现象，就是根据手术习惯先切SHCC病灶部位切完后，会发现止好血的SHCC病灶部位窝又出现局部渗血的情况[8]。这种现象让我们认为可能是SHCC病灶部位窝

未彻底止血有关[9]。本研究为探讨彻底止血的方法与预防术后出血的效果，回顾分析了行SHCC病灶部位手术的患者，遵行彻底止血的原则，术中在SHCC病灶部位切除后，即使创面无出血，也常规行创面搔刮，发现潜在可能出血点，用低温等离子再次进行凝固止血，通常是反复搔刮，反复凝固，直到搔刮创面无渗血为止，以达到彻底止血的目的。等离子在切除SHCC病灶部位的过程中比传统剥离等方法出血少，但是我们发现有些不出血的创面抵抗出血的能力很差，稍微一碰就出血，很不安全，我们认为这样的创面止血就不彻底。我们的方法就是对等离子处理过的、未出血的创面进行反复搔刮发现潜在可能出血点，再用等离子进行彻底止血。并在手术结束后，松开开口器，再观察5 min后，未发现创面出血后，患者即可送出手术室。经过观察，患者在术后不同时间段均未发生出血现象，此方法大幅度减少术后原发性性和继发性出血[10-13]。此方法是建立在稳定的技术条件之上，及有一定低温等离子切除SHCC病灶部位的经验。

麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80 mmHg者应及时处理。麻醉 中血流动力学不稳定病人最常见的临床表现是低血压，其原因最主要就是失血或失液过多是低血压最常见的原因，即血容量不足，引起血压下降。本研究对出血的创面进行搔刮主要是寻找潜在可能的出血点，寻找没有凝透的出血部位，进行巩固性等离子止血，增加创面的抗出血能力，因为患者术后苏醒后大多有烦躁、干呕、哭闹等情况，创面抗出血能力差的话，很容易出现原发性和继发性出血。经过反复搔刮过的创面可以发现潜在可能出血的部位，这样我们最终得到的SHCC病灶部位窝创面是经得起反复搔刮都不会有出血的创面，所以抗出血的能力也会增强。也认为这样的止血，才叫彻底止血。传统思维都是认为SHCC病灶部位切除后发现创面没有出血就手术结束，也没有寻找潜在出血点的理念，有时还不敢去碰没有出血的创面，担心创面再次出血，根据笔者经验认为这样的创面更是会再次出现出血。本研究病例术后都未常规使用抗生素，主要是考虑减少抗生素的滥用，并且减少科室抗生素的使用率，而发现未常规使用抗生素未影响术后并发症的发生率[14-16]。

总之，SHCC患者RFA治疗中进行性低血压的根本解决途径是提高术者的手术技巧，减少出血量；此外，低血压在一定范围内建议密切监测，不建议立即给予升压药物。