鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床效果及复发因素分析

慕继霞 武新荣 卢美美

鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasal inverted papilloma，SNIP)是起源于上皮的良性肿瘤，易恶变和高复发性。流行病学研究证实[1]，鼻腔鼻窦肿瘤中约4%为SNIP。临床多采用手术切除为主要治疗方案。然而其易对组织造成较大创伤和遗留瘢痕影响美观，故其临床价值尚存争议。随着鼻内镜技术的日趋成熟，其创伤小、术后恢复快等优势逐渐受到临床医师的青睐。然而有报道显示[2]，SNIP患者术后复发与基底黏膜残留和肿瘤切除不彻底等有关，有研究发现[3]，SNIP术后复发可能受多因素导致，具体因素仍未完全明确。。而鼻内镜下行肿瘤切除是否有助于提升临床疗效和降低复发率缺乏系统报道。值得关注的是然而其基于此，我们拟对比不同术式临床疗效，并通过随访以期明确SNIP换术后复发的高危因素，旨在为后续临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月至2020年1月我院收治的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者120例进行随机对照实验，纳入标准：①患者有鼻出血、鼻塞、流涕等表现；②首发NIP，且精神状态良好患者；③经组织病理学检查确诊为SINP；④无严重心、肝、肾疾病患者；⑤患者自愿签署知情同意书。排除标准：①精神障碍，无法进行语言交流患者；②具手术禁忌证者；③合并严重传染性疾病者；④术前1周有接受其他药物治疗患者。本次研究所纳入病例经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者术前均予相同健康宣教、手术相关知识讲解干预，以做好术前充分准备。

对照组予传统鼻腔解剖术治疗，具体方案：入室后进行常规消毒铺巾，患者取仰卧位并行气管插管术全身麻醉，随后对病灶进行定位和定性，方案采用CT进行，同时经病变内眦内侧逐层切开皮肤，使鼻骨充分暴露并剥离鼻骨下缘将鼻腔骨质和外侧软组织进行分离，使梨状孔扩大随后切开外侧黏膜使鼻腔充分暴露，并对蝶窦内部、筛窦、上颌窦和鼻腔肿瘤情况进行充分观察和清理，清理完成后对创面进行止血(止血方案采用电凝止血)，并采用碘仿纱布填塞鼻腔组织和凡士林纱布覆盖创面，常规缝合包扎。

研究组予鼻内镜下鼻腔解剖术治疗，具体方案为：体位选取、麻醉方案及病灶定位方案同对照组，待CT检查完毕后开始鼻内镜置入操作，在置入过程中为确保鼻内镜深入至前组筛窦，需将嗅沟上或中鼻道内乳头状瘤进行摘除，使中鼻道充分暴露，待鼻内镜深入前组筛窦后逐步向外、下和后三个方向对筛窦进行扩大，并清理蝶窦前臂和鼻腔内部肿瘤，术中将筛窦小房和前组筛窦气房咬除，并对残留组织进行清除(采用刮匙进行清除)，随后对蝶窦、筛窦、上颌窦和鼻腔内部进行清理，清理操作应适当大于肿瘤组织范围，以确保清除的彻底性，清除完毕后采用同对照组方案进行术后操作。两组患者术后均视疼痛水平给予镇痛干预。

1.3 观察指标

①由科室内责任护士对患者手术时间、术中出血量、手术成功率进行观察并统计，在术前1d和术后患者清醒后1h，采用视觉模拟评分(VAS)对其疼痛水平进行评定，VAS量表满分10分，得分越低代表疼痛程度越小；②术后随访，以肿瘤复发或随访到期作为终点事件，采用电话及门诊复诊的方式对患者进行为期1年的随访；③采用logistics回归模型对患者肿瘤复发影响因素进行分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组受试者一般资料比较

两组受试者一般资料比较，见表1。

表1 两组受试者一般资料比较

2.2 两组受试者手术指标比较

研究组手术时间、术中出血量和治疗后VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，而两组手术成功率无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组受试者手术指标比较

2.3 两组复发率比较

研究组复发率显著低于对照组(8.34%vs25.00%)(P<0.05)，见表3。

表3 两组复发率比较

2.4 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者复发危险因素分析

以术后复发作为因变量，将病程、鼻部手术史、肿瘤生发中心、临床分级、手术方式、年龄/岁和性别作为自变量纳入logistics回归模型，单因素结果显示，鼻部手术史、肿瘤生发中心和临床分级为危险因素(P<0.05)；多因素logistics回归结果显示，鼻部手术史、肿瘤生发中心和临床分级为独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者复发危险因素分析

3 讨论

SNIP对放化疗不敏感，行手术治疗是最佳方案。本次课题比较了鼻内镜和传统行鼻腔解剖术治疗，结果发现，研究组手术时间、术中出血量和术后VAS评分均显著低于对照组，而临床疗效显著高于对照组，提示鼻内镜下行手术治疗有利于减轻对患者伤害同时提升疗效。考虑较传统开放术式，鼻内镜属微创术式可有效减轻对患者病灶局部组织的侵犯，进而降低病灶局部损伤[4]。郁燕敏等[5]发现，SNIP患者采用鼻内镜手术治疗可有效提升临床疗效，降低术后出血量。喻洁明等[6]证实，SNIP患者经鼻内镜下行手术治疗安全且有效，这与本次实验结果基本一致。然而值得关注的是SNIP虽为良性肿瘤，但其恶变风险及术后复发风险均较高。张竹萍等[7]发现，SNIP经鼻内镜切除术治疗后总复发率达到12.5%。高云海等[8]亦发现，单纯鼻内镜手术术后复发率高达36.67%。重要的是梁青壮等[9]发现，术后复发情况是影响SNIP患者预后生存率的独立危险因素。肿瘤的复发和远处转移是被广泛证实为的影响恶性肿瘤患者预后生存期的独立危险因素，而SNIP虽为良性病变，但其复发可显著增加恶变风险进而对患者生存质量及预后造成严重危险。然而现阶段SNIP的术后复发机制仍尚未明确，故进一步开展研究予以完善相关空白迫在眉睫。

本次研究结果显示，研究组1年复发率(8.34%)显著低于对照组(25.00%)，这与窦勤峰等[10]结果基本一致。Logistics回归分析结果显示，鼻部手术史、肿瘤发生部位、临床分级是影响SNIP患者术后复发的独立危险因素。考虑①不管是良性或恶性病变均具有侵袭性生长特点，而随着临床分级的增加肿瘤细胞侵袭范围亦扩大，可显著增加术中切除难度，而本次课题切除时适当扩大了病灶切除范围使得病灶得到有效清除，进而有效降低患者术后复发风险[11]；②鼻部由于特殊的解剖结构，原发病灶可能位于泪前隐窝、齿槽突和前壁等手术难以彻底清除部位，而残留的未清除组织势必会显著增加复发风险，但随着术式改进和操作医师经验的积累术中可进行更佳彻底的清扫使得上述部位肿瘤亦能被有效清除[12]；③手术的介入操作可能破坏鼻腔内原本解剖结构，使肿瘤细胞发生不典型增生，进而对术者判断产生误导。研究证实，息肉和肿瘤的错误鉴别困难是导致肿瘤未能彻底清除的重要因素。

综上所述，SNIP患者经鼻内镜下行手术治疗完全且有效，随访结果发现鼻部手术史、肿瘤发生部位和临床分级是影响患者术后复发的独立危险因素，术者应根据患者情况适当扩大术中切除范围和对彻底清除率较低的原发病灶进行更加详细的清除，进而降低术后复发风险。