临床医护人员的医学仪式知信行现状及影响因素▲

邓群波 韦文韬 关开华 唐 乐 屈俊兴 邓丽娟 韦毅勤 韦 柳 钟晓慧 黄柳明

(1 广西河池市第一人民医院党政办公室，广西河池市 546300； 2 广西河池学院党委宣传部，广西河池市 547000； 3 广西河池市妇幼保健院党政办公室，广西河池市 547000)

广义的“仪式”是指个体心理认知及社会身份认同转变的一个过程，狭义的“仪式”是指在特定场合进行一系列特定程序且蕴含着特定意义、具有凝聚功能，真切展示社会变迁的功能性表演活动[1]。医学仪式是指某个时间在医学场所进行的涉及医学生、医学工作者或/和患者的具有特定意义的活动，其包含的专业性因素、职业情感因素较强[2]。在临床工作中实施医学仪式，对提高医疗服务整体质量和患者满意度，体现医护和患者的尊严和价值具有重要意义[3]。医学仪式的临床应用研究目前尚未兴起，国内仅有默哀仪式[4]、护士礼仪[5]的文献报告。本研究旨在了解临床医护人员医学仪式知信行现状，并分析其影响因素，以期为医院管理者制定切实可行的医护人员医学仪式能力提升计划提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群抽样法，选取2021年8～10月某三级综合性医院201名医护人员为研究对象。纳入标准：有执业资格证，工作年限≥1年的医生、护士，未参加过相关或类似研究。排除标准：实习、进修、休假医护人员，非临床一线医护人员，调查期间不在岗的医护人员。本研究经我院伦理委员会批准，所有研究对象均对研究知情同意并签同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 样本量计算： 根据调查工具总维度数的10～20倍估算样本量[6]，考虑10%的遗失率及无效问卷。本次的两份调查问卷分别有15项、3个维度，以维度数的10倍作为样本量，至少应发放问卷198份。

1.2.2 调查工具：(1)一般资料问卷。问卷由课题组自制，包含性别、年龄、当前学历、工作年限、工作类别、职称、职位、科室、聘用方式、夜班状况、婚姻状况、生育情况、是否独生子女、原生家庭居住地、宗教信仰。(2)自制临床医护人员医学仪式知信行调查问卷表。该问卷经查阅相关文献、半结构式访谈、小组讨论、两轮专家函询方式而形成，包含知识(14个条目)、信念/态度(18个条目)、行为(11个条目)3个维度共43个条目。采用Likert 5级评分法评分。知识维度中，非常了解=5分，比较了解=4分，不确定=3分，基本不了解=2分，完全不了解=1分；信念/态度维度中，非常赞同=5分，比较赞同=4分，不确定=3分，基本不赞同=2分，完全不赞同=1分；行为维度中，总是这样=5分，经常=4分，有时这样=3分，偶尔这样=2分，从不这样=1分。问卷的总分为43～215分，分数越高说明研究对象对医学仪式的知信行水平越高。各维度得分和总分按百分制换算标准分，标准分=平均分/问卷总分×100%，总分和标准分分为优良、中等、差3个等级，标准分>85分为优良，60～85分为中等，<60分为差[7]。实施前期对74名临床医护人员进行预调查，4周后对30名临床医护人员进行重测，通过计算得出问卷Cronbach α系数为0.957、重测信度为0.971；经专家评价，问卷的内容效度指数为0.911。

1.2.3 调查方法：征得医院相关部门同意后，将问卷内容输入问卷星网站，生成链接(https://www.wjx.cn/vm/wCyU5E0.aspx)，卷首注明填写问卷的目的、要求及知情同意书，课题组成员把链接发给符合纳入标准的研究对象，采用匿名方式填写。1个手机只能填写1次问卷，所有条目需全部填完方可提交。本调查共发放201份问卷，均全部回收，且问卷均有效，有效问卷回收率100%。

1.3 统计学分析 由双人整理所有数据并建立数据库，采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验或单因素方差分析；相关性采用Pearson检验；采用多元线性回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床医护人员医学仪式知信行总分及各维度得分 201名临床医护人员医学仪式知信行总分为(166.37±14.20)分，其中信念/态度维度平均得分最高，其次为知识维度、行为维度。临床医护人员医学仪式知信行总体和各个维度的标准分均处于中等水平。见表1。

表1 201名调查对象医学仪式知信行总分及各维度得分(x±s，分)

2.2 临床医护人员医学仪式知信行各维度得分的相关性 知识维度与信念/态度维度、行为维度均呈正相关(r=0.635,P<0.001；r=0.595,P<0.001)，信念/态度维度与行为维度呈正相关(r=0.523,P<0.001)。

2.3 不同特征临床医护人员医学仪式知信行总分比较 不同年龄、工作年限、职称、职位、聘用方式、夜班状况的临床医护人员的医学仪式知信行总分比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；不同性别、当前学历、科室、工作类别、婚姻状况、生育情况、是否独生子女、原生家庭居住地、宗教信仰的临床医护人员医学仪式知信行总分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 不同特征临床医护人员医学仪式知信行总分的比较(x±s,分)

续表2

2.4 临床医护人员医学仪式知信行影响因素的多元线性回归分析 以医学仪式知信行总分为因变量，以2.2中有统计学意义的因素作为自变量，变量赋值见表3，进行多元线性回归分析。结果显示，年龄、工作年限、职位、聘用方式均是临床医护人员医学仪式知信行总分的影响因素(均P<0.05)。见表4。

表3 变量赋值情况

表4 临床医护人员医学仪式知信行现状影响因素的多元线性回归分析

3 讨 论

为医者，知行合一，其修养和训练是全方位的，仪式应该是其中重要的一环。医学仪式是医院人文关怀的重要体现，“哲学始源于医学，医学归隐于哲学”[8]，医学仪式属于哲学意义上的心理需求，对于医护人员及其相关者(患者)，实施医学仪式培养能够促进其形成医学的人文观念，将使其感受到工作环境或就医环境的温暖，且患者将更好地感受到医护人员除技术之外的心灵温度。因此本研究对广西壮族自治区某三级综合性医院的201名临床医护人员医学仪式知信行现状及其影响因素进行调查。

3.1 临床医护人员的医学仪式知信行现状 本研究结果显示，临床医护人员的医学仪式知信行总分均处于中等水平，与吴佳荃等[9]对医学院校医学生医学教育仪式的调查结果相似，说明临床医护人员医学仪式知信行水平有待提高。分析原因可能与医学仪式的临床应用在国内起步较晚，未形成规范的培养模式和实施体系有关。长期以来，我国医院对临床医护人员的培养均着重在专业理论知识和实践操作技能方面，忽略了医学仪式相关知识的培养和实践。临床医护人员是医学仪式的主要实施者，其医学仪式的知信行水平高低关系着人文关怀工作的优劣，这与知信行理论模式“知是基础，信是动力，行是目标”的核心内容[10]是相辅相成的。因此，医院管理者应加强临床医护人员医学仪式的培养，提高医护人员对医学仪式的认知，契合医护人员“医者仁心”的特质，在不同医疗行为中施予不同的仪式，给予患者在接受医疗技术、疾病管理、医药治疗的同时能感受到医护人员关怀的细节，医护患互相尊重，从而达到心理的认同感和满足感，进而促进医护患合作，整体上提高医疗效果。

3.2 临床医护人员医学仪式知信行各维度的相关性分析 本研究的相关性分析结果显示，知识维度、信念/态度维度、行为维度两两均呈正相关(均P<0.05)，提示临床医护人员医学仪式知识水平越高，态度越积极，医学仪式相关的行为越高。知信行理论认为，知识是建立积极、正确的信念和态度进而改变行为的基础，而信念和态度是行为改变的动力[11]。因此，临床医护人员医学仪式行为与知识、态度存在一定的因果关系，提示医院管理者可以通过对临床医护人员进行相关知识的培训从而提高其医学仪式相关知识，改善其医学仪式行为。

3.3 临床医护人员医学仪式知信行现状的影响因素 多元线性回归分析结果显示，临床医护人员医学仪式知信行总分的影响因素为年龄、工作年限、职位、聘用方式，根据标准化回归系数，影响临床医护人员医学仪式知信行总分最大的因素是聘用方式，工作年限次之。(1)聘用方式：本调查结果显示，正式编制临床医护人员的医学仪式知信行得分高于合同编制人员。究其原因，2014年我国事业单位人事制度改革后，非盈利性医院逐渐取消编制而实行合同聘用制的政策，使此后入职的医护人员大多数没有编制而成为合同聘用制职工[12]，因而大多数医护人员归属感不强，对完成本职工作外的医学仪式等人文关怀知识的学习主动性和积极性不高。(2)工作年限和年龄：本调查结果显示，临床医护人员的工作年限和年龄对其医学仪式知信行的总分也有影响，且呈正相关，这与张会敏等[13]开展的类似研究的结果相似，表明工作年限长、年龄大的临床医护人员医学仪式知信行水平分别高于工作年限短、年龄轻者。医护人员的医学仪式知信行并不是先天形成的，它需要通过在职场中培养和实践、自身经历和反思等获得和储备。年轻的医护人员从事临床工作时间较短，临床实践及工作经验不足；随着年龄增长、工作年限延长，医护人员的工作阅历、生活阅历和社会阅历逐渐增加，接受医学仪式培养的机会及参与医学仪式的实践也逐渐增加，经验得到积累，自身的医学仪式知信行水平也得到相应的提高。(3)职位：本调查结果显示，科主任/护士长的医学仪式知信行得分最高，此结果与余飞等[14]的研究结果类似。原因可能为，科主任/护士长作为医院管理梯队的中层力量、科室医护队伍的领导者，其知识深度和广度、实践经验储备量、信念的坚定程度均优于带教老师、医生/护士和其他人员。带教老师在承担实习生、进修生的教学过程中，需以自身行为为榜样，因而也能不断提升自己医学仪式知信行水平。医生/护士是患者治疗和护理的主要承担者，由于工作繁忙、压力大，因此容易忽略工作中的医学仪式。

3.4 小结 临床医护人员的医学仪式知信行处于中等水平，其知识、信念/态度、行为两两呈正相关，提示医院管理者应重视临床医护人员医学仪式相关知识的培训，增强临床医护人员医学仪式的态度/信念，促进临床医护人员养成医学仪式的良好行为。医学仪式培养能增强医护人员对工作的“认同感”“获得感”“艺术感”“参与感”“神圣感”，可对医护人员的情感气质、心性结构产生良好的影响[15]。此外，医学仪式能让患者及家属更好地感受到就医环境的温暖，对促进医患合作、提高医疗效果、减少医患矛盾具有重要意义。因此，医院管理者可针对医疗护理行为中涉及的各种医学仪式，对医护工作者开展相关学习培训，使临床医护人员能学会正确对待在医院各种治疗和护理中各种的境遇，让自己注意力更集中，工作更用心、更认真。

本调查尚存在以下不足：(1)仅针对1所医院的临床医护人员进行研究，样本的代表性欠佳；(2)患者及家属是医学仪式中不可或缺的重要参与者，但本研究未能将其纳入调查内容；(3)未形成提高临床医护人员医学仪式知信行水平的培养方案。今后将扩大调查范围、增加患者及家属的调查内容以进一步研究，并对提高医护人员医学仪式知信行水平的培养方案开展进一步探索。