牛奶蛋白过敏患儿维生素D、微量元素水平及其临床意义▲

彭文娟 刘京涛

(三门峡市中心医院儿科，河南省三门峡市 472000)

牛奶蛋白过敏(cow′s milk protein allergy，CMPA)指的是由牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，属于婴幼儿常见的一种过敏性疾病[1]，其临床表现为进食牛奶后出现红斑、呕吐、腹泻、便血、肠绞痛等，严重时可造成患儿出现生长发育迟缓、缺铁性贫血等[2]。近年来，已有多项研究表明微量元素和维生素水平变化与过敏性疾病的发生密切相关[3-5]。但是目前对于微量元素及维生素水平与CMPA相关性的报告较少。本研究通过检测CMPA患儿维生素D及微量元素(钙、锌、铁)的水平，分析其与CMPA的相关性，以期为婴幼儿CMPA的临床防治和后续的深入研究提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2020年12月于我院就诊的56例CMPA患儿作为观察组，其中男童24例、女童32例，月龄3～12(6.20±1.40)个月。纳入标准：(1)月龄为3～12个月；(2)符合CMPA的诊断标准[6]，即出现1种或1种以上的呼吸道、消化道和皮肤过敏性症状，牛奶蛋白激发试验呈阳性，血清牛奶特异性IgE抗体可呈阳性；(3)资料真实、完整。另随机选取同期在我院体检正常且既往无CMPA史的56例婴幼儿作为对照组，其中男童26例、女童30例，月龄3～12(6.40±1.60)个月。两组排除标准：(1)既往或正在补充微量元素及维生素D；(2)合并胃肠道感染；(3)合并哮喘、湿疹、皮炎等其他过敏性疾病；(4)合并可能影响微量元素及维生素D水平的其他急慢性疾病；(5)合并营养不良、超重或肥胖。两组研究对象的性别、月龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，所有研究对象的家属均知情同意。

1.2 观察指标 于入组的次日清晨，抽取两组研究对象的空腹肘静脉血2 mL，于室温环境下静置 30 min后3 500 r/min离心10 min，分离血清，置于-80 ℃冰箱冷冻保存，待测。微量元素的测定：采用BH-5100T型原子吸收光谱仪(北京博晖创新光电技术股份有限公司)检测血清钙、锌、铁水平，严格根据操作规程进行检测。维生素D的测定：采用Cobas e601E-E型全自动电化学发光免疫分析仪(罗氏公司)及其配套的检测专用试剂盒(批号：05894913190)，根据电化学发光法，严格按照仪器操作规范及试剂盒说明书检测血清25-羟基维生素D3水平。

1.3 相关诊断标准

1.3.1 微量元素的参考范围[5]：钙元素正常值参考范围为2.25～2.27 mmol/L；锌元素正常值参考范围为11.6～23.0 μmol/L；铁元素正常值参考范围为7～18 μmol/L。

1.3.2 维生素D的参考范围[6]：以25-羟基维生素D3水平评估维生素D水平，正常值参考范围为20～50 ng/mL。

1.4 CMPA病情严重程度划分标准[7]

1.4.1 轻度：(1)呼吸系统症状，表现为流涕、咳嗽、喘息等；(2)皮肤症状，出现局部红斑、风团、血管性水肿和湿疹样症状；(3)消化系统症状，表现为呕吐、反流、腹泻、便秘和便血；(4)一般症状，出现持续性胃肠道痉挛。满足上述任意1种情况。

1.4.2 中度：(1)呼吸系统症状，表现为流涕、咳嗽和喘息；(2)皮肤症状，出现局部红斑、风团、血管性水肿和湿疹样症状；(3)消化系统症状，表现为呕吐、反流、腹泻、便秘和便血；(4)持续性胃肠道痉挛≥3周，且每周≥3次，每次痉挛持续时间均≥3 h。满足上述1种以上情况。

1.4.3 重度：(1)呼吸系统症状，表现为支气管阻塞或者急性喉头水肿，且同时伴有呼吸困难；(2)皮肤症状，出现严重渗出性湿疹样表现；(3)消化系统症状，出现因严重呕吐、腹泻而造成生长障碍的因便血造成的血红蛋白减少、蛋白丢失性肠病或溃疡性结肠炎等；(4)严重过敏反应，即器官系统受累达2种以上，甚至出现过敏性休克等；(5)其他，生长迟缓或生长障碍、低蛋白性或缺铁性贫血。满足上述1种或1种以上情况。

1.5 统计学分析 应用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；各指标间的相关性采用Spearman相关秩检验进行分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血清微量元素和维生素D水平的比较 观察组的血清钙、锌、铁和维生素D水平均低于对照组 (均P<0.05)，见表1。

表1 两组微量元素和维生素D水平的比较(x±s)

2.2 不同病情严重程度的CMPA患儿血清微量元素和维生素D水平的比较 根据CMPA病情严重程度的划分标准，将纳入的56例CMPA患儿分为轻度组16例、中度组23例和重度组17例。轻度、中度和重度CMPA患儿的血清钙、锌、铁和维生素D水平均依次降低 (均P<0.05)。见表2。

表2 不同病情严重程度的CMPA患儿血清微量元素和维生素D水平的比较(x±s)

2.3 血清维生素D和微量元素水平与CMPA患儿病情严重程度的相关性 CMPA患儿病情严重程度与血清维生素D和钙、锌、铁水平均呈负相关(rs=-0.458、-0.332、-0.416、-0.379，均P<0.001)。

3 讨 论

CMPA是婴幼儿常见的过敏性疾病，据统计，全国婴幼儿CMPA的发病率可达2%～3%，其主要症状包括红斑、呕吐、腹泻和便血等，其发病机制与免疫反应有关[7]。随着现代细胞免疫学和分子免疫学研究的深入，营养免疫学也逐渐得到发展。微量元素在人体中发挥极为重要的作用，与机体免疫功能的调控密切相关[8]。维生素D是机体生长发育必不可少的营养成分，除了能够促进钙吸收，还可抑制过敏反应[9]。因此，检测CMPA患儿血清中的维生素D、钙、锌、铁水平并分析其与CMPA的相关性，对于婴幼儿CMPA的临床治疗意义重大。

维生素D是儿童生长发育过程中必需的营养成分，其不仅对骨骼生长有促进作用，还可对机体免疫具有调控作用，参与多种过敏性疾病的发生和发展过程。Allen等[10]发现，维生素D充足可减少婴幼儿出生后第1年内食物过敏的发生率。张卫涛等[11]发现，25-羟基维生素D缺乏与特应性皮炎病情的严重程度密切相关，因此认为25-羟基维生素D通过免疫调控，能够有效减少IgE介导的相关过敏性疾病的发生。在Di Filippo等[12]的研究中，给予特应性皮炎患者适当补充维生素D后，病情严重程度明显减轻，同时T淋巴细胞所分泌的炎症因子水平逐渐趋于正常。本研究结果显示，CMPA患儿的维生素D水平较健康婴幼儿明显降低，且病情越严重的CMPA患儿，其血清维生素D水平越低(P<0.05)。这提示CMPA的发生可能与维生素D缺乏有关，与上述报告结果基本一致。维生素D具有免疫调节作用，能够影响T淋巴细胞、B淋巴细胞及巨噬细胞的增殖和分化，调控炎症因子的合成和分泌，使其水平趋于正常，可有效减轻炎症反应[13]。正常情况下，人体自身无法合成维生素D，且通过食物摄取获得的维生素D较少，维生素D的主要来源为机体接受阳光照射后由体内胆固醇转化而成。因此，在CMPA患儿发病早期适当延长日光照射时间或补充适量的维生素D制剂，可减轻炎症反应对机体造成的伤害。

维生素D经25-羟化酶CYP27A1作用转化为1，25-二羟基维生素D3等具有活性的代谢物(钙磷调节激素)后，可诱导肠黏膜细胞合成钙结合蛋白，而钙结合蛋白对钙具有高度的亲和力，可促进机体对钙的吸收，故维生素D是促进钙吸收最关键的因素[14]。因此血钙水平随维生素D水平的变化而变化，当维生素D水平降低时，血钙水平也随之降低。本研究中，CMPA患儿的血清钙水平低于健康婴幼儿，且CMPA病情越严重的患儿，其血清钙水平越低(P<0.05)。

Baba等[15]的研究显示，锌是引起儿童食物过敏的重要原因。Kamer等[16]认为，锌与食物过敏的发生机制有关。本研究结果显示，CMPA患儿血清锌水平低于健康婴幼儿，且CMPA病情越严重的患儿，其血清锌水平越低(P<0.05)，提示CMPA的发生可能与缺锌有关，这与上述研究结果相似。Shi等[17]发现，锌能够促进机体免疫系统的发育，并且在正常免疫功能的维持中发挥重要作用，因此认为锌元素对机体免疫反应具有重要影响。锌可调节炎症细胞(如T淋巴细胞、B淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等)的功能，并且可调控其增殖和分化过程。锌缺乏时，B淋巴细胞受损，从而影响体液免疫应答过程，使机体对各类致病因子的敏感性升高，从而导致CMPA的发生；同时，炎症状态也可造成细胞内锌的稳态发生改变，导致CMPA患儿血清锌水平进一步降低[18]。因此，在CMPA患儿发病初期，可通过调整营养干预方案，适当补充锌，可在一定程度上纠正免疫反应，从而防止CMPA病情加重。

周丽萍等[19]发现，牛奶不耐受患儿的全血铁含量低于正常儿童，认为牛奶不耐受与铁缺乏有关。本研究结果显示，CMPA患儿血清铁水平低于健康婴幼儿，且CMPA病情越严重，患儿的血清铁水平越低(P<0.05)，提示CMPA的发生可能与缺铁有关，与上述研究结果一致。铁是血红素形成的必需元素，而血红素是血红蛋白和肌红蛋白合成的原料，可参与各类酶(如单胺氧化酶、过氧化物酶等)的合成过程，缺铁可导致免疫功能降低，引起贫血、代谢紊乱等，从而引发CMPA[20]。

本研究结果显示，CMPA患儿血清维生素D和钙、锌、铁水平与病情的严重程度呈负相关(P<0.05)，说明血清中的维生素D和钙、锌、铁水平越低，CMPA病情越严重。郝丽等[21]的研究显示，CMPA可对婴幼儿的生长发育造成影响，若患儿在发病早期未得到有效干预，随着病情进展患儿还可能对其他食物过敏。因此，CMPA患儿体内的维生素D和钙、锌、铁水平偏低，不仅加重病情，还会使患儿对更多食物产生回避性，导致从其他食物摄取的营养素降低，如此相互作用，将极可能导致CMPA病情进一步恶化。因此，为防止CMPA病情加重，在注重饮食回避的同时更应强调营养干预的重要性。

综上所述，CMPA患儿的血清维生素D和钙、锌、铁水平降低。CMPA的发生可能与血清维生素D和钙、锌、铁水平降低有关，且血清中维生素D和钙、锌、铁水平越低，CMPA病情越严重。