直肠痔上黏膜环切术联合分区剥扎断桥缝合术治疗重度环状混合痔患者的临床效果▲

赵 权 谢蕾卉 赖添武 欧兴林 张 帅 黄梅娇 冼秀玲

(1 防城港市中医医院肛肠科，广西防城港市 538021； 2 广西中医药大学研究生院，广西南宁市 530200)

痔是临床的常见病、多发病，2015年的调查表明，在我国城镇居民常住人口中的发生率为51.14%[1]。临床上根据痔发生的部位不同将其分为内痔、外痔和混合痔3种类型。其中，混合痔是病理性肥大的肛垫组织与外痔血管丛相互融合形成的一种疾病，而环状混合痔是痔发展的最后阶段，属于难治性疾病，其主要症状为痔疮环状脱出伴血栓形成、水肿、疼痛和出血，严重影响患者的生活质量[2-3]。因此，探索环状混合痔的有效治疗手段是目前肛肠科医生面临的主要问题之一。直肠痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)虽是目前治疗重度环状混合痔(即痔核大小在2 cm×1 cm以上混合痔)的首选方法[4]，但该术式以环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔及反复出血的Ⅱ度内痔为主要适应证，对于存在明显外痔的混合痔患者疗效不佳，且单纯使用该手术治疗时复发率较高[5]。故为探索治疗重度环状混合痔更有效的手术方法，本研究团队在查阅相关文献并结合临床实践经验的基础上，引入能明显减少术后并发症及降低复发率的外剥内扎改良术，即分区剥扎痔核，但发现存在术后疼痛明显、出血量多、恢复期长等缺点[6]。因此，本研究观察PPH联合分区剥扎断桥缝合术治疗重度环状混合痔患者的临床效果，以探索重度环状混合痔患者的有效治疗措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年7月至2021年12月防城港市中医医院肛肠科收治住院的60例重度环状混合痔患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《痔临床诊治指南 (2006版)》[7]中重度环状混合痔的诊断标准；(2)既往无痔手术史，无肛门形态和功能异常；(3)配合良好，认知功能正常。排除标准：(1)合并有肛瘘、肛周脓肿、肛裂等其他肛肠疾病患者；(2)妊娠、哺乳妇女；(3)不愿意参与本研究者；(4)合并严重心肝肺肾疾病、艾滋病、血液系统疾病和神经系统疾病患者；(5)有混合痔但外痔未形成环状痔者；(6)依从性差、不能接受随访者，或资料不全影响疗效判定者。按照随机数字表法将患者分为对照组和联合组，每组30例。两组患者的性别、年龄、病程、痔疮分度差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核后实施，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

1.2.1 对照组：单纯使用分区剥扎断桥缝合术治疗。患者取左侧卧位，常规消毒、铺巾后，使用普鲁卡因或利多卡因进行椎管内麻醉或硬膜外麻醉。常规扩肛后，根据环状混合痔的具体情况设计手术分区，一般做3～6个区域的外剥内扎术。暴露内痔，用一把皮钳夹住痔体，另取一把组织钳从齿状线上夹住痔基底，针对钳下的内痔基底部用圆针7号丝线行贯穿“8”字缝扎；使用皮钳将外痔夹起，从放射状皱褶消失处开始，从两侧向肛管内切开皮肤，到齿状线处为止，锐性或钝性剥离外痔组织；将三钳合并提起，在齿状线上将外痔与内痔一并结扎，切除外痔及结扎的部分内痔，留0.5 cm的残端。以同样的方法剥离结扎其他痔核，修剪创缘皮肤，外痔开放引流，对于皮桥下痔组织较大或皮桥赘皮过长者，行断桥缝合，彻底剥离静脉丛血栓，横行剪除断端多余皮肤，以两断端无张力对接为度，用3-0可吸收线予以间断缝合；若肛管较紧，可行内括约肌侧方松解术，再行消痔灵(北京第四制药厂，批号：16020702；5 mL/支)四步注射术，每点注射药量2～3 mL，肛门内纳入凡士林油纱，外加纱布固定。

1.2.2 联合组：采用PPH联合分区剥扎断桥缝合术进行治疗，在分区剥扎断桥缝合术前行 PPH 治疗。术前准备完成后(手术体位、麻醉方式等同对照组)常规扩肛，置入肛门镜，肛镜下在距离齿状线3～4cm处痔核脱出部位以荷包线逆行缝合直肠黏膜及其下层，打结牵引后取吻合器于缝合线以上旋紧，保险装置打开后击发压迫 30 s，待止血成功后取出吻合器。随后对环切残存外痔、内痔行外剥内扎与皮桥整形，处理方法同对照组。

1.2.3 术后处理：术后给予所有患者抗生素预防感染，常规换药。术后第1天开始，肛门排便后用我院协定方痔瘘洗液(黄柏30 g,苦参50 g,乳香15 g,两面针30 g,五倍子30 g,七叶莲50 g,芒硝20 g,冰片2 g)坐浴10～15 min，早晚各1次，7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标及效果评价标准

1.3.1 手术情况：比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、创面愈合时间等手术指标。手术时间指手术切开皮肤开始至手术切口包扎固定的时间；术中出血量根据止血纱布称重或观察吸引瓶内的血液体积评估；创面愈合指创面完全上皮化，疤痕结实，创面未再溃破。

1.3.2 术后疼痛情况：术后24 h、3 d，采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]评分评估患者的疼痛情况。VAS评分总分0～10分，分数越高表示患者疼痛越严重。

1.3.3 手术治疗效果：根据患者出院时的症状及创面愈合情况进行评估，包括治愈、显效、有效、无效。治愈指临床症状消失，痔块消失；显效指临床症状消失，痔块较术前明显缩小；有效指临床症状改善，痔块较术前有所缩小；无效指临床症状无改善，痔块较术前均无变化[9]。

1.3.4 术后并发症：比较两组患者术后21 d内出血、水肿、肛门坠胀、皮赘的发生率。

1.3.5 焦虑情绪：术前及术后7 d，采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[10]评分评估两组患者的焦虑情绪，得分越高提示焦虑情绪越严重。

1.3.6 生活质量：术前及术后7 d，采用36项健康调查简表(36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)[11]评估患者的生活质量，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能及精神健康8个维度，各维度得分均为0～100分，得分越高提示生活质量越好。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标的比较 与对照组比较，联合组的住院时间、创面愈合时间均更短，术中出血量更少，但手术时间更长(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较(x±s)

2.2 两组患者术后疼痛VAS评分的比较 联合组术后各时间点的疼痛 VAS 评分均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较 联合组术后并发症总发生率低于对照组(χ2=6.696，P=0.010)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.4 两组患者手术治疗效果的比较 联合组的手术治疗效果优于对照组(u=2.744,P=0.006)，其中治愈率、显效率均高于对照组(χ2=7.680，P=0.006；χ2=4.706，P=0.030)，见表5。

表5 两组患者手术治疗效果的比较[n(%)]

2.5 两组患者手术前后SAS评分的比较 术前，两组患者的SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组患者的SAS评分均低于术前，且联合组患者的SAS评分低于对照组(均P<0.05)。见表6。

表6 两组患者手术前后SAS评分的比较(x±s，分)

2.6 两组患者手术前后生活质量的比较 术前，两组患者的SF-36各项评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后7 d，联合组SF-36各项评分均高于术前，且生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、社会功能、情感职能、精神健康评分均高于对照组(均P<0.05)。见表7。

表7 两组患者手术前后SF-36评分的比较(x±s，分)

组别n一般健康状况术前术后t值P值活力术前术后t值P值社会功能术前术后t值P值联合组3037.20±9.4269.29±4.2217.028<0.00135.78±9.6847.22±6.895.274<0.00149.22±8.5662.00±4.287.314<0.001对照组3037.23±9.7957.11±3.8910.336<0.00135.99±9.2147.11±6.005.541<0.00149.78±8.2351.78±5.221.1240.266 t值0.01211.6240.0860.1280.2588.293P值0.990<0.0010.9320.9480.797<0.001

组别n情感职能术前术后t值P值精神健康术前术后t值P值联合组3037.58±5.2259.21±4.8916.563<0.00131.28±9.9975.11±8.9117.934<0.001对照组3037.49±5.6648.59±4.208.626<0.00131.78±9.4860.32±8.0012.602<0.001 t值0.0649.0240.1996.765P值0.949<0.0010.843<0.001

3 讨 论

环状混合痔是肛肠科的常见疾病，重度环状混合痔属于临床疑难杂症，重度环状混合痔引起的长期便血可导致患者出现贫血，痔环状脱出伴血栓形成时可引起水肿、疼痛，严重影响患者的生活质量。目前重度环状混合痔的发病机制尚未完全清楚，认可度最高的是痔垫下移学说和静脉曲张学说[12-13]。研究表明，重度环状混合痔是职业因素、生活方式、排便习惯、生育史等多种因素长期反复共同作用的结果，外科手术是治疗重度环状混合痔的有效方式，临床上常用的手术方式包括PPH和外剥内扎术[14]。多区域剥扎断桥缝合术即采取分区剥扎痔核、外痔剥离并整形重塑，是改良的外剥内扎术式，其的优点是[15]：(1)采用分区域小切口剥离外痔，保留足够的黏膜及肛管皮肤以保证肛门功能正常；(2)对外痔残余部分进行皮桥横断，无张力缝合对接，既避免了皮赘残留，又确保肛门平整美观；(3)彻底清除曲张的痔静脉丛及血栓，从而能够有效治疗多个痔核，达到一次性根治的目的， 明显降低术后并发症发生率及复发率。但是，该术式存在患者术后疼痛明显、出血量多、恢复期长的缺点。PPH是基于痔垫下移学说形成的术式，是近年来国内外高度认可的环状混合痔治疗方法。PPH的主要原理是将直肠肛管黏膜及黏膜下组织环状切除2 cm左右，用吻合器将近远端黏膜断端进行环状吻合，上提肛垫组织，同时阻断直肠黏膜下营养痔的部分动脉，减少痔的血供，使肛垫恢复其正常的生理解剖位置。由于患者的个体饮食及生活习惯、混合痔脱垂的严重程度、手术医师的操作方式等因素均存在差异，PPH手术存在术后出血、肛门狭窄、复发等并发症[16]，但其优点仍然突出[5，17]：(1)操作简单，手术时间较短，创伤较小，出血少，术后恢复快；(2)保留了齿状线及肛管皮肤，故对肛门精细控便能力无影响；(3)切除外痔及多余赘皮，并清除皮下曲张静脉丛，可防止水肿发生，且吻合后的牵拉作用使得肛垫上移，解决了环状混合痔整体脱垂的问题，恢复肛门外观的平整性，愈合周期较快。

本研究采用PPH联合分区剥扎断桥缝合术治疗重度环状混合痔患者，结果显示，与单纯使用分区剥扎断桥缝合术相比，采用PPH联合分区剥扎断桥缝合术治疗重度环状混合痔患者可在减少术中出血量、降低术后并发症发生率、减轻术后疼痛程度、促进创面愈合方面获得更好的效果，主要原因有以下几点[18]：(1)肛管皮肤受脊神经支配，痛觉敏锐，保留肛管皮肤能有效减轻患者疼痛；(2)荷包缝合时深度太浅或位置过低均可损伤肛垫，由于肛垫内血管丰富，易导致术中及术后出血，因此手术时在距齿状线3～4 cm处进行缝合可以有效避免出血；(3)混合痔术后易出现水肿，主要原因是手术破坏了回流的静脉和淋巴管，使远端肛缘出现水肿，而PPH联合分区剥扎断桥缝合术清除皮下曲张静脉丛的同时保留齿线，从而保护了排便反射功能，并防止水肿发生。本研究结果还显示，联合组的手术治疗效果优于对照组(P<0.05)；术后7 d，联合组患者的SAS评分均低于术前和对照组，SF-36各项评分均高于术前，且生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、社会功能、情感职能、精神健康评分均高于对照组(均P<0.05)，说明采用PPH联合分区剥扎断桥缝合术治疗重度环状混合痔患者可以获得更好的手术效果，能够更好地缓解患者术后的焦虑情绪，同时使得患者在生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、社会功能、情感职能、精神健康方面获得更好的改善。

综上所述，与单纯使用分区剥扎断桥缝合术相比，PPH联合分区剥扎断桥缝合术治疗重度环状混合痔可获得更好的临床效果，降低患者术后并发症发生率，减轻患者的疼痛及焦虑情绪，并提高患者生活质量，有利于患者术后恢复，值得临床推广和应用。