消化道肿瘤患者的癌性厌食水平及其影响因素▲

蓝小燕 许萍萍 龚 臣 江锦芳

(1 广西中医药大学赛恩斯新医药学院教学实验中心，广西南宁市 530222；2 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科，广西南宁市 530021； 3 广西医科大学第一附属医院老年呼吸内科 ，广西南宁市 530021； 4 广西医科大学附属肿瘤医院大内科 ，广西南宁市 530021)

近年来全球肿瘤患病人数逐年上升，其中消化道肿瘤发病率远高于其他肿瘤，已经成为危害公共健康的全球性问题之一[1]。癌性厌食是与癌症或抗癌治疗相关的食欲减少甚至丧失，伴或不伴体重下降。癌性厌食在初诊癌症患者中的发病率超过40%，而在晚期癌症患者中高达80%，但往往容易被忽略[2-3]。癌性厌食会导致患者摄食量减少、营养不良、体重下降，最终导致癌症厌食恶病质综合征的发生。近年来，癌症患者的食欲及饮食状况受到越来越多的关注，临床医务人员早期识别并纠正可逆的厌食因素，根据患者及其照顾者的需求给予定期随访及个性化干预，有助于改善患者的厌食症状，提高其治疗效果、生存质量，延长其生存时间[4]。此外，晚期消化道肿瘤患者常常伴有不同程度的疼痛，再加上长期受疾病的折磨及诸多社会心理因素的影响，往往伴随一系列负性心理症状，如焦虑、抑郁等，而这些心理症状与厌食症密切相关[5-6]。有学者提出，胃肠道肿瘤患者通常存在进食不足、癌肿消耗等情况，因此有必要对这类患者进行营养风险筛查，由此判断其是否需要营养支持[7]。目前，研究消化道肿瘤患者癌性厌食的相关影响因素已逐渐成为一种趋势，但我国在这方面的研究尚处于初步探索阶段。本研究通过调查消化道肿瘤患者癌性厌食水平，分析影响消化道肿瘤患者癌性厌食水平的相关因素，以期为患者制定针对性的健康教育和个性化的饮食指导计划，以及提高患者生活质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年9～12月就诊于广西医科大学附属肿瘤医院的消化道肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)病理诊断确定为恶性消化道肿瘤；(3)确诊至纳入研究的时间为6个月以上；(4)过去6个月内体重减轻>5%，或体质指数<20 kg/m2同时伴有体重减轻>2%；(5)患者神志清楚，可正常沟通；(6)患者知情同意且配合完成本研究。排除标准：(1)意识障碍、神志不清、无法沟通的患者；(2)预计生存时间<6个月的患者；(3)身体极度虚弱不能完成本研究的患者；(4)并发其他严重躯体疾病者；(5)既往接受过心理干预，可能影响本研究结果者；(6)对病情不知情者；(7)单纯饥饿导致的体重减低者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，患者或陪护家属均签署知情同意书。

1.2 调查方法 本研究采用横断面调查方法，在患者入院后由研究者统一发放并当场回收一般资料调查表、肿瘤患者食欲症状问卷[8](Cancer Appetite and Symptom Questionnaire,CASQ)、疼痛视觉模拟量表[9](Visual Analogue Scale，VAS)、癌症复发恐惧问卷[10](Fear of Cancer Recurrence Inventory，FCRI)、医院焦虑抑郁量表[11](Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)、中文版癌症疲乏量表[12](Cancer Fatigue Scale，CFS)。研究者采用统一的指导语说明各量表的填写要求与方法,发放前向患者及家属解释此次调查的目的、意义及填写要点，若患者在填写过程中对量表产生疑问,采用一致的语言进行解答。对于文化程度低、视力障碍或书写困难的患者，由研究者或家属询问患者，根据患者实际情况代为填写，如遇患者有事外出，采用微信、电话预约其返回病房后填写。问卷调查完成后当场回收并检查填写情况。建立患者资料登记表,详细记录样本编号、住院时间、联系方式等。

1.3 调查工具 (1)一般资料调查表：包括患者的人口学资料和临床资料，如年龄、性别、疾病诊断、病理分期、手术史、家族史、体质指数、疼痛程度等。(2)CASQ：该问卷由12个条目构成，每个条目得分范围为0～4分，问卷总得分范围为0～48分，得分越低代表患者食欲越差。(3)VAS：该量表将疼痛程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10表示最痛。0～3分为轻微疼痛，能忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受，需口服止痛药物；7～10分为重度疼痛，疼痛剧烈或难忍。(4)FCRI：该量表共包括7个条目，前6项条目得分为1～5 分，主要反映患者的恐惧水平；第7项条目得分为 1～10 分，主要反映癌症复发恐惧对患者生活和社会功能的影响。该量表的Cronbach α系数为 0.92，得分越高表示患者的恐惧程度越严重。(5)HADS：该量表包含2个亚量表(共14个项目)，其中A亚量表(第1、3、5、7、9、11、13题)用于评估焦虑项目，D亚量表(第2、4、6、8、10、12、14题)用于评估抑郁项目。每题 0～3分，将亚量表各项目得分相加即得出各亚量表总得分，总得分范围为0～21分，0～7分表示正常，≥8分则视为存在焦虑/抑郁，其中8～10分表示轻度焦虑/抑郁，11～14分表示中度焦虑/抑郁，15～21分表示严重焦虑/抑郁。(6)中文版CFS：该量表由Okuyama编制，共15个条目，分为躯体疲乏(条目1、2、3、6、9、12、15)、情感疲乏(条目5、8、11、14)和认知疲乏(条目4、7、10、13)3个维度。每个条目采用0(无疲乏状态)至4(严重疲乏状态)级评分。躯体疲乏维度得分范围为0～28分，情感疲乏维度和认知疲乏维度得分范围均为0～16分，3个维度得分总和为量表总得分，量表总得分范围为0～60分，分数越高表示疲乏越严重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；消化道肿瘤患者癌性厌食水平与相关心理因素的相关性采用Pearson检验进行分析；采用多元线性回归模型分析消化道肿瘤患者癌性厌食水平的影响因素。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 消化道肿瘤患者的一般资料 本研究共发放调查问卷260份，回收243份，回收率为93.5%。其中男性158例(65.0%)，女性85例(35.0%)；年龄18～35岁22例(9.0%)，36～59岁152例(62.6%)，≥60岁69例(28.4%)；临床诊断为肝癌136例(56.0%)，食管癌55例(22.6%)，胃癌11例(4.5%)，胰腺癌2例(0.8%)，大肠癌39例(16.0%)；临床分期为Ⅰ期3例(1.2%)，Ⅱ期76例(31.3%)，Ⅲ期98例(40.3%)，Ⅳ期66例(27.2%)；无手术史36例(14.8%)，有手术史207例(85.2%)；无家族史217例(89.3%)，有家族史26例(10.7%)；体质指数<18.5 kg/m2115例(47.3%)，体质指数为18.5～24.0 kg/m2128例(52.7%)；无疼痛31例(12.8%)，轻度疼痛66例(27.2%)，中度疼痛96例(39.5%)，重度疼痛50例(20.5%)。

2.2 消化道肿瘤患者的CASQ得分情况 243例消化道肿瘤患者的CASQ得分为(21.15±3.60)分，条目得分情况(按所有患者的总得分计算)由低到高排序如表1所示，得分较低的前3个条目分别为加餐情况、精力状况、味觉变化。

表1 消化道肿瘤患者的CASQ得分情况(n=243)

2.3 消化道肿瘤患者癌性厌食水平的单因素分析 不同年龄、性别、临床分期、手术史、疼痛程度、经济负担的消化道肿瘤患者的CASQ得分差异有统计学意义(均P<0.05)，其中年龄为18～35岁、女性、临床分期为Ⅳ期、有手术史、重度疼痛、经济负担很重的消化道肿瘤患者CASQ得分相对更低；不同临床诊断、家族史、体质指数的消化道肿瘤患者CASQ得分差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 消化道肿瘤患者癌性厌食水平的单因素分析(n=243)

2.4 消化道肿瘤患者癌性厌食水平与复发恐惧、癌性疲乏、焦虑、抑郁的相关性 消化道肿瘤患者癌性厌食CASQ得分与FCRI、HADS A和D亚量表得分均呈负相关(均P<0.05)，与CFS得分无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 消化道肿瘤患者癌性厌食与复发恐惧、癌性疲乏、焦虑、抑郁的相关性

2.5 消化道肿瘤患者癌性厌食水平的影响因素 以CASQ得分为因变量(以实际得分纳入)，以上述单因素分析和相关分析中具有统计学意义的指标作为自变量(赋值情况见表4)，进行多元线性回归分析。结果显示，性别、临床分期、手术史、HADS A和D亚量表得分是消化道肿瘤患者癌性厌食水平的影响因素(均P<0.05)，见表5。

表4 赋值情况

表5 消化道肿瘤患者癌性厌食水平影响因素的多元线性回归分析

3 讨 论

癌性厌食目前尚无统一的诊断标准，《肿瘤患者食欲评价和调节的专家共识》[13]提出癌性厌食恶病质的诊断标准为过去6个月体重减轻>5%，或体质指数<20 kg/m2同时伴有体重减轻>2%，或四肢骨骼肌质量指数与肌肉衰减综合征相一致(男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2)同时伴有体重减轻>2%，均需除外单纯饥饿导致的体重减低。目前国内医护人员已认识到食欲是影响患者营养状况的重要因素，然而关于消化道肿瘤患者癌性厌食水平的研究报告仍较少，患者及家属对厌食的重视程度不够，临床护理也缺乏有效的干预措施。因此，本研究探讨消化道肿瘤患者癌性厌食水平及其影响因素，拟为制订消化道肿瘤患者的癌性厌食干预措施提供依据。本研究结果显示，消化道肿瘤患者的CASQ得分为(21.15±3.60)分，这提示消化道肿瘤患者的食欲普遍较低，可能与消化道肿瘤长期压迫、侵害消化器官，从而影响患者消化功能有关。本研究中，消化道肿瘤患者得分较低的前3个CASQ条目分别是加餐情况、精力状况、味觉变化。其可能原因为：大部分消化道肿瘤患者住院期间在医院营养食堂订餐，为满足众多患者的营养需求，医院营养食堂的餐饮往往以低脂低盐为主，色泽单调，品种不多，味道清淡，有可能满足不了部分患者的饮食要求。另一方面，目前我国仍处于新型冠状病毒肺炎常态化防控时期，医院对陪护人员探视送餐有一定的限制，患者无法吃到家人精心烹饪的食物，这可能也是造成患者食欲下降的原因之一。除此之外，消化道肿瘤患者饮食摄入量降低是最容易被忽视的问题，较多患者对自身饮食存在误区，“能吃什么？不能吃什么？”是消化道肿瘤患者最关心的问题，医护人员查房问及患者饮食如何时，患者的回答通常是“还行、很好、不好”等，缺乏准确的膳食摄入量评估，存在隐性摄入量下降的风险。有学者发现，34%肿瘤患者的膳食摄入量达不到目标量的60%[14]。目前临床上仍缺少统一的膳食摄入量量化工具，无法真正了解患者的膳食摄入量。

本研究结果显示，消化道肿瘤患者的癌性厌食水平与HADS得分呈负相关(均P<0.05)，这与王阳等[15]的研究结果一致，即消化道肿瘤患者的焦虑、抑郁情绪越严重，食欲越差。本研究结果还显示，焦虑、抑郁是消化道肿瘤患者癌性厌食水平的影响因素(均P<0.05)。其原因可能为消化道肿瘤常常生长较缓慢，病变早期无特异性症状，患者往往忽视癌变征兆，因此多数消化道肿瘤患者确诊时已错过最佳治疗时机，病情的持续恶化和家属悲观的情绪状态都导致患者出现不同程度的焦虑和抑郁等负性情绪，这对患者的后续治疗、生存时间、生存质量造成巨大的影响[16]。癌症患者的负性情绪通常来自对病情不稳定性的担忧、自身相关疾病知识的缺乏、治疗带来的经济负担及家庭社会角色的改变，负性情绪可导致患者的治疗依从性降低，生活自理能力和食欲下降[17]。负性情绪的影响因素较为复杂，医务人员应重视癌症患者的心理健康教育，制订合理的心理干预措施，及时疏导患者的负性情绪；同时，鼓励患者通过电话、视频等方式多与家人、朋友、同事进行交流沟通，及时表达内心顾虑，争取得到更多的家庭社会支持。

本研究结果显示，消化道肿瘤患者癌性厌食水平与FCRI得分呈负相关(P<0.05)，即癌症复发恐惧感越严重，患者食欲越差，厌食越严重。研究表明，约49%的癌症幸存者有明显的复发恐惧，这种恐惧心理会导致一系列过激的行为模式，包括焦虑、偏激、过度检查、过度警觉复发、回避行为和丧失制定计划能力等[18-19]。复发恐惧与患者对疾病的自我调节、疾病不确定感、家庭支持、社会认知、恐惧自我管理能力等因素有关，长期过度的恐惧会加重患者的焦虑、抑郁情绪，影响食欲，严重影响生活质量[20]。邢春等[21]研究发现，癌症复发恐惧与患者的社会支持水平呈负相关，因此可以通过提高患者的社会支持水平，降低患者的复发恐惧。积极的社会支持能改变患者的就医行为，减轻焦虑抑郁情绪，增强食欲，从而提高生活质量。

本研究中，除了焦虑、抑郁之外，性别、临床分期、手术史也是消化道肿瘤患者癌性厌食水平的影响因素(均P<0.05)。本研究中女性消化道肿瘤患者的CASQ得分为(18.13±2.98)分，低于男性患者的(22.78±2.76)分，表明女性消化道肿瘤患者的癌性厌食情况比男性患者更严重，这与Song等[22]的研究结果一致。女性往往较男性的情感更为丰富，其往往承担着众多的家庭角色和社会功能，患病后家庭角色和社会功能的改变极易导致其情绪不稳定，产生脆弱敏感、焦虑抑郁的负性心理症状；而男性往往较女性更为沉稳、坚韧，在心理上更能接受身体状况的改变，因其承担着养家糊口的家庭角色，促使其对康复的渴望更加强烈，因此食欲比女性患者更好。本研究中，临床分期为Ⅳ期的消化道肿瘤患者的CASQ得分相对更低，这说明临床分期越高，患者食欲越差，与既往研究[23]的结果一致。临床分期低的消化道肿瘤患者，可因手术切除全部病灶而获得痊愈，因此精神与食欲较好，机体恢复好，生存质量也较高；临床分期较高的消化道肿瘤患者可能因肿瘤压迫器官引起梗阻或出血，甚至出现转移或严重扩散，导致消化道的消化和吸收功能紊乱，精神萎靡不振，食欲下降，营养状况下降，机体恢复差。对于既往有手术史的消化道肿瘤患者，手术或麻醉等操作均有可能损伤其消化道，造成消化道功能紊乱，从而导致食欲降低。因此，临床医务人员应在消化道肿瘤患者入院时进行食欲评估，重点关注女性、临床分期高、有手术史、存在焦虑和抑郁情绪的消化道肿瘤患者的食欲情况，及早发现患者存在食欲降低的风险，在临床营养师的指导下为患者提供个性化、专业性的饮食指导和健康教育。同时，应为消化道肿瘤患者制定安全有效、合理规范的心理干预措施，减轻患者负性情绪，帮助患者认识自身存在的影响因素，尽可能提高食欲，改善营养状况，从而提高生存质量。

Zafar等[24]曾在2013年提出经济毒性这一理论，经济毒性指肿瘤患者在治疗过程中支付的巨大医疗费用对其及家人造成的负性身心影响，即昂贵的药物价格给患者及家庭带来沉重的经济负担和心理压力。本研究结果显示，经济负担越重的患者食欲越差(P<0.05)。经济水平往往决定了患者接受治疗的程度及治疗方式的选择，虽然我国医疗保障日趋完善，能选择的治疗药物和手段也越来越多，但是进口化疗药物价格仍然昂贵；而消化道肿瘤治疗周期较长，经济负担很重的患者往往无力支付后续费用，导致肿瘤转移和复发的风险增大，患者的经济负担和心理压力增大，因而食欲受到影响。但是本研究的多元线性回归分析结果显示，经济负担不是消化道肿瘤患者癌性厌食水平的影响因素(P>0.05)，可能与样本例数较少、观察时间较短有关，仍需进一步研究。

综上所述，消化道肿瘤患者癌性厌食水平较高，女性、临床分期高、有手术史、焦虑、抑郁的消化道肿瘤患者癌性厌食水平更高，医务人员应在消化道肿瘤患者入院时进行食欲评估，重点关注女性、临床分期高、有手术史、存在焦虑或抑郁情绪的消化道肿瘤患者的食欲情况，为患者制定个性化的饮食指导和心理干预措施，从而提高患者的生活质量。