丙泊酚复合依托咪酯麻醉对颈动脉内膜剥脱术患者脑组织氧饱和度、术后认知功能的影响

刘秀兰，李荣华，孙文浩，纪国余，李建玲

1 承德医学院附属医院麻醉科，河北 承德 067000

2 承德医学院附属医院血管疝外科，河北 承德 067000

3 承德医学院附属医院神经外科，河北 承德 067000

目前，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈动脉狭窄、闭塞的一种重要术式，具有疗效确切、作用直接等优势[1-3]。颈动脉狭窄患者在颈动脉压力感受器功能与脑血流自主调节功能受损的前提下，手术麻醉过程中的血流动力学改变可加剧患者的脑供血不足，甚至可诱发脑缺氧，导致患者术后神经系统功能缺损而形成严重后遗症[4-6]。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）为各种手术麻醉后的常见并发症[7-8]。接受CEA治疗的患者因原有疾病形成的脑供血不足，加之术中血管再通、颈动脉夹闭与开放、血压改变、血流重新分布等诸多因素的共同作用，可导致脑缺血与再灌注损伤加重，而且氧化自由基所致的氧化应激反应可加重患者的脑神经组织损伤，导致患者发生POCD。丙泊酚为进行CEA治疗患者全身麻醉的常用维持药物，具有脑保护作用，能够通过抑制氧化应激反应从而发挥减轻患者神经损伤、改善预后的作用。本研究探讨丙泊酚复合依托咪酯麻醉对接受CEA治疗的患者脑组织氧饱和度（cerebral tissue oxygen saturation，StO2）与术后认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年1月于承德医学院附属医院接受CEA治疗的颈动脉严重狭窄或闭塞患者的临床资料。纳入标准：（1）成功完成CEA治疗；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；（3）术前脑血管造影检查提示颈动脉狭窄程度＞70%；（4）围手术期资料完整。排除标准：（1）既往有阿尔茨海默病史、认知功能障碍史；（2）合并意识不清、精神类疾病、心理功能障碍；（3）既往有血液系统疾病、恶性肿瘤；（4）术前发生心律失常；（5）合并单侧、双侧锁骨下动脉狭窄。根据纳入、排除标准，共纳入92例接受CEA治疗的患者，根据麻醉方式的不同将其分为常规组（采用七氟醚和瑞芬太尼维持麻醉）和丙泊酚组（采用丙泊酚复合依托咪酯麻醉），每组46例。常规组中，男性28例，女性18例；年龄52～74岁，平均（64.95±6.74）岁；体 重 指 数23.16～26.08 kg/m2，平均（24.61±1.05）kg/m2。丙泊酚组中，男性27例，女性 19例；年龄51～76岁，平均（65.13±6.89）岁；体重指数23.13～26.12 kg/m2，平均（24.73±1.11）kg/m2。两组患者的性别、年龄和体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 丙泊酚组

采用丙泊酚复合依托咪酯麻醉。术前8 h常规禁食、禁饮。入室后建立上肢静脉通路，开放锁骨下静脉通路；监测桡动脉血压，连接多功能监测仪连续监测生命体征，以脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测仪监测患者的麻醉镇静深度。麻醉诱导：舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg，顺苯磺阿曲库铵0.2 mg/kg，静脉注射；经口直视下气管插管，给予机械通气。机械通气参数：吸呼气时间比为1∶2，潮气量为8 ml/kg，吸入氧浓度为40%，通气频率为每分钟12～20次；术中呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）维持在35～40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。麻醉维持，给予丙泊酚0.05～0.10 mg/（kg·min），瑞芬太尼0.025～0.100 mg/（kg·min），顺苯磺阿曲库铵2～3 mg/（kg·min）。术中，BIS维持在40～60，使用保温毯将患者体表温度维持在36～37 ℃。采用经颅彩色多普勒血流显像及颈部血管超声检查于术前测量大脑中动脉血流为基线血流量，术中麻醉药物剂量调整、呼吸参数、血管活性药物用量均以维持术中血流量≥基线血流量为标准，动脉开放后的血流量以基线血流量上浮50%以内为标准。手术完成即刻于切口处给予1%的罗哌卡因5～10 ml进行浸润麻醉。

1.2.2 常规组

采用七氟醚和瑞芬太尼维持麻醉。七氟醚维持吸入浓度为0.6%～1.5%，瑞芬太尼0.025～0.100 mg/（kg·min）。术中BIS维持在40～60。

1.3 观察指标

观察两组患者不同时间点（麻醉诱导前、意识消失即刻、手术开始后30 min、术毕即刻）的血流动力学指标[平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）]、心 功 能 指标[心 脏 指 数（cardiac index，CI）、StO2、PetCO2、BIS]的变化情况。比较两组患者颈动脉阻滞前后的氧化应激反应指标，包括血清脂质过氧化物（lipid hydroperoxide，LPO）、丙二醛与低密度脂蛋白比值（malondialdehyde to low density lipoprotein ratio，MDA/LDL）、S100钙 结 合 蛋 白B（S100 calcium-binding protein B，S100B）。评估并比较两组患者术前、术后24 h的认知功能，比较两组患者的术后并发症发生情况。

使用近红外光谱脑血氧监测仪检测两组患者双侧额部区域的StO2，使用麻醉机氧气面罩外接的气体采集管检测PetCO2。采集两组患者颈动脉阻滞前后外周静脉血样，常规静置20 min后置入离心机按照3000 r/min的速度离心15 min，离心半径为12.5 cm，取血清保存待检。血流动力学指标使用生命体征监护仪监测，心功能指标使用超声心动力图监测。采用酶联免疫吸附测定法（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）检测两组患者的氧化应激反应指标。两组患者的认知功能采用简易精神状况检查（mini-mental state examination，MMSE）量表[9]、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）[10]、韦克斯勒记忆量表（Wechsler memory scale，WMS）进行评估[11]。MMSE满分为30分，≥27分为正常，23～26分为轻度POCD，＜23分为显著POCD。MoCA满分为30分，其中，≥25分为正常，20～24分为轻度POCD，＜20分为显著POCD。WMS评分90～109分表示正常，80～89分表示智力低于正常水平，70～79分表示临界状态，69分以下表示智力缺陷；评分越低表示智力缺陷越严重。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学的比较

麻醉诱导前，两组患者的MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；意识消失即刻、手术开始后30 min、术毕即刻，丙泊酚组患者的MAP、HR均明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 不同时间点两组患者血流动力学指标的比较（±s）

表1 不同时间点两组患者血流动力学指标的比较（±s）

注：与丙泊酚组同时间点比较，*P＜0.01

指标 时间 常规组（n＝46）丙泊酚组（n＝46）MAP（mmHg）麻醉诱导前 114.91±11.26115.02±11.34意识消失即刻 96.73±9.74*104.37±10.62手术开始后30 min 91.05±9.13*100.74±10.36术毕即刻 92.34±9.27*101.52±10.54 HR（次/分钟）麻醉诱导前 89.12±5.96 89.24±5.87意识消失即刻 74.87±3.25* 81.46±3.67手术开始后30 min 63.36±2.17* 77.56±2.82术毕即刻 68.42±3.65* 78.96±4.02

2.2 心功能的比较

麻醉诱导前，两组患者的CI、StO2、PetCO2、BIS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。意识消失即刻，两组患者的StO2、PetCO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术开始后30 min、术毕即刻，丙泊酚组患者的StO2均明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝3.051、4.013，P＜0.01）；PetCO2均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝13.143、10.254，P＜ 0.01）。意识消失即刻、手术开始后30 min、术毕即刻，丙泊酚组患者的CI均明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝9.392、12.594、10.768，P＜0.01）。术毕即刻，两组患者的BIS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；意识消失即刻、手术开始后30 min，丙泊酚组患者的BIS均明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝ 9.706、11.835，P＜0.01）。（表2）

表2 不同时间点两组患者StO2、PetCO2、BIS的比较（±s）

表2 不同时间点两组患者StO2、PetCO2、BIS的比较（±s）

注：与丙泊酚组同时间点比较，*P＜0.01

丙泊酚组 （n＝46）CI[L/（min·m2）]指标 时间 常规组 （n＝46）麻醉诱导前 3.68±0.21 3.67±0.22意识消失即刻 2.71±0.21* 3.24±0.32手术开始后30 min 2.40±0.21* 3.08±0.30术毕即刻 2.52±0.25* 3.19±0.34 PetCO2（mmHg）麻醉诱导前 33.14±0.34 33.11±0.32意识消失即刻 33.19±0.35 33.12±0.31手术开始后30 min 34.16±0.39*33.17±0.33术毕即刻 33.98±0.37*33.21±0.35 BIS 麻醉诱导前 93.00±6.12 92.90±5.93意识消失即刻 43.70±4.17*53.60±5.52手术开始后30 min 40.10±4.02*51.50±5.15术毕即刻 61.50±4.20 62.10±4.30

2.3 氧化应激反应的比较

颈动脉阻断前，两组患者的血清LPO、MDA/LDL、S100B水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；颈动脉阻断后，两组患者的血清LPO、MDA/LDL、S100B水平均高于本组阻断前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；颈动脉阻断后，丙泊酚组患者的血清LPO、MDA/LDL、S100B水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝3.658、2.050、2.256，P＜0.05）。（表3）

表3 颈动脉阻断前后两组患者氧化应激反应指标的比较（±s）

表3 颈动脉阻断前后两组患者氧化应激反应指标的比较（±s）

注：与本组阻断前比较，aP＜0.05；与丙泊酚组阻断后比较，bP＜0.05

指标 时间 常规组（n＝46）丙泊酚组（n＝46）LPO（mmol/L）阻断前 37.57±3.72 37.62±3.81阻断后 48.96±4.86a b 45.38±4.52a MDA/LDL 阻断前 18.46±1.82 18.51±1.84阻断后 24.98±2.47a b 24.01±2.05a S100B（pg/ml）阻断前 64.56±6.43 64.71±6.52阻断后 81.74±7.91a b 78.03±7.86a

2.4 认知功能的比较

术前，两组患者的MMSE、MoCA、WMS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的MMSE、MoCA、WMS均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h，丙泊酚组患者的MMSE、MoCA、WMS均高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝4.986、5.065、7.450，P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者认知功能评分的比较（±s）

表4 手术前后两组患者认知功能评分的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与丙泊酚组术后24 h比较，bP＜0.05

量表 时间 常规组（n＝46） 丙泊酚组（n＝46）MMSE 术前 27.43±2.42 27.39±2.38术后24 h 24.32±1.91a b 26.38±2.05a MoCA 术前 27.53±2.39 27.61±2.41术后24 h 24.12±1.98a b 26.27±2.09a WMS 术前 94.62±4.37 94.71±4.41术后24 h 80.78±5.16a b 89.25±5.73a

2.5 术后并发症发生情况的比较

术后，常规组出现恶心患者3例，轻微头晕患者3例，一过性嗜睡患者2例，并发症总发生率为17.39%（8/46）；丙泊酚组出现术后轻微头晕患者1例，并发症总发生率为2.17%（1/46）。丙泊酚组患者的术后并发症总发生率低于常规组患者，差异有统计学意义（χ2＝4.434，P＜ 0.05）。

3 讨论

颈动脉为颅脑重要的供血通路，颈动脉粥样硬化可导致血管管腔闭塞或狭窄[12-13]。颈动脉严重狭窄（狭窄程度＞70%）或完全闭塞可直接导致颅脑发生缺血、缺氧性病变，形成缺血性脑卒中，而脑卒中具有较高的致残率和致死率。随着临床治疗水平的提高，手术已经成为颈动脉严重狭窄或闭塞的重要治疗方案。CEA是治疗颈动脉严重狭窄或闭塞的重要术式，具有疗效确切、预后较好等优势[14-16]。但手术仍属于有创性治疗，需在全身麻醉下实施。颈动脉严重狭窄或闭塞以动脉粥样硬化为致病基础，由于血管内皮功能原有不同程度的损伤，故患者对手术麻醉与手术操作的适应性均较低[17-19]。因此，选择能够减轻术中血流动力学波动与氧化应激反应程度的麻醉药物，对于接受CEA治疗的患者至关重要。

本研究分析了丙泊酚复合依托咪酯麻醉对颈动脉严重狭窄或闭塞患者的治疗效果，结果显示，意识消失即刻、手术开始后30 min、术毕即刻，丙泊酚组患者的MAP、HR、CI均明显高于常规组患者，差异均有统计学意义，提示丙泊酚复合依托咪酯麻醉可维持患者术中血流动力学平稳，减小MAP、HR的波动幅度，缩小CI下降幅度，有效减轻对血管内皮细胞的刺激，减轻心脏负担，从而为减轻颈动脉阻断后氧化应激反应、血管内皮损伤引起的炎性应激反应奠定良好的基础。术中，患者意识消失后脑电活动可受到明显抑制，全身麻醉可使脑部耗氧量骤然升高，而丙泊酚具有减少脑部氧耗量的作用。

本研究发现，手术开始后30 min、术毕即刻，丙泊酚组患者的StO2均高于常规组患者，提示丙泊酚通过减少脑耗氧量保障StO2维持在相对平稳的状态，未出现过度波动，从而减轻了氧化应激反应对脑细胞、神经功能的损伤程度。本研究中，手术开始后30 min、术毕即刻，丙泊酚组患者的PetCO2均明显低于常规组患者，提示丙泊酚复合依托咪酯麻醉能够维持术中通气良好状态。意识消失即刻、手术开始后30 min，丙泊酚组患者的BIS均明显高于常规组患者，差异均有统计学意义，提示丙泊酚复合依托咪酯麻醉可使手术深度维持在更为合理的水平，避免麻醉过深。

LPO是一种氧自由基与多聚不饱和脂肪酸反应的产物，正常状态下，人体血清中的LPO水平较低。当发生过氧化损伤时，血清中的LPO水平可出现异常升高，并诱发细胞膜与细胞功能损伤。MDA/LDL异常升高提示一氧化碳与酶活性升高，大量氧化自由基过度释放，可诱发再灌注氧化损伤。S100B由脑内星形胶质细胞合成，能够在血脑屏障破坏时释放入血，是一种促炎反应蛋白，是诱发脑损伤、血管内皮损伤的重要蛋白，其表达水平的升高与POCD的发生有关。本研究发现，颈动脉阻断后，两组患者的血清LPO、MDA/LDL、S100B水平均高于本组阻断前，且丙泊酚组患者的上述指标均低于常规组患者，提示颈动脉阻断后两组患者均发生不同程度的氧化应激反应，但丙泊酚组患者的氧化应激反应程度较轻，这为减轻患者POCD奠定了良好基础，与郑晓冬等[20]的研究结果相符。

认知功能损伤与CEA术中微栓子脱落、氧化应激反应、缺血再灌注损伤等因素密切相关，而氧化应激反应是诱发POCD的重要机制。本研究中，术后24 h，两组患者的MMSE、MoCA、WMS均低于本组术前，且丙泊酚组患者的MMSE、MoCA、WMS均高于常规组患者，提示两组患者的术后认知功能均出现不同程度的下降，但丙泊酚组患者的术后认知功能损伤程度更加轻微。丙泊酚组患者的术后并发症总发生率低于常规组患者，提示丙泊酚组患者安全性较好。

综上所述，丙泊酚复合依托咪酯麻醉的麻醉深度更合理，对患者术中血流动力学、心功能的影响更轻微，能够提高行CEA治疗的患者的术中StO2，减轻氧化应激反应，减少麻醉对患者术后认知功能的不良影响。