马蹄内翻足患者踝足四关节融合跟腱延长术后下肢深静脉血栓形成的危险因素及模型预测

蒋云鹏，赵 媛，武 勇，蒋 鹏

1 北京积水潭医院足踝外科，北京 100035

2 北京积水潭医院血管外科，北京 100035

马蹄内翻足是常见的足部畸形，可分为先天性内翻与后天性内翻，大部分患者的马蹄内翻足是由于足部肌力不平衡而引起，肌肉的不平衡形成骨关节畸形，并在骨关节畸形的基础上负重而加重畸形[1]。马蹄内翻足的病因复杂，普遍认为与各种因素导致的胚胎发育不良有关，亦可由间接或直接暴力损伤引起，临床多表现为肢体活动障碍、活动不变等，影响患者的生活质量[2]。踝足四关节融合跟腱延长术是马蹄内翻足患者常用的治疗方法，能够稳定踝足关节，恢复跖行足形态，大部分患者可从中获益[3-4]。但是，马蹄内翻足需要分次手术，治疗时间长，长时间卧床休息导致患者术后下肢深静脉血栓形成率较高，不仅会影响手术效果，还不利于患者术后恢复[5-6]。鉴于此，本研究探讨马蹄内翻足患者踝足四关节融合跟腱延长术后发生下肢深静脉血栓的危险因素及模型预测效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2021年4月北京积水潭医院收治的马蹄内翻足患者的临床资料。纳入标准：（1）符合马蹄内翻足的诊断标准[7]，经影像学检查确诊；（2）进行踝足四关节融合跟腱延长术治疗，患者可耐受；（3）术后经下肢彩色多普勒超声检查确诊下肢深静脉血栓。排除标准：（1）伴有精神异常；（2）存在凝血功能异常或服用抗凝药物等；（3）伴有器质性病变；（4）伴有自身免疫系统疾病；（5）存在严重肝肾功能异常、陈旧性骨折；（6）既往有深静脉血栓史。根据纳入、排除标准，最终共纳入82例马蹄内翻足患者，根据术后下肢深静脉彩色多普勒超声检查结果将患者分为血栓组（n＝24）和非血栓组（n＝58）。两组患者的性别、年龄、体重指数、马蹄内翻足分型及致伤原因比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 检查与治疗方法

术后所有患者均常规完成下肢深静脉彩色多普勒超声检查，若B超提示下肢深静脉血栓可疑或阳性，则术前通过下肢静脉造影检查进一步确认。对发生下肢深静脉血栓的患者术后常规给予低分子肝素钠5000 U进行抗凝治疗，每天1次，连续治疗7 d。7 d为1个疗程，连续治疗1个疗程。

1.3 观察指标及判定标准

分析马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓的危险因素。构建并验证马蹄内翻足患者术后下肢深静脉血栓列线图预测模型，分析列线图预测模型对马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓的预测效能。下肢深静脉血栓的判断标准：（1）患肢胀痛或剧烈疼痛，股三角区或小腿部位存在明显的压痛；患肢皮肤呈暗红色，温度升高；浅静脉怒张，Homans征阳性；（2）存在卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、血栓形成倾向、静脉血栓栓塞史、妊娠期等深静脉血栓发生的危险因素；（3）通过彩色多普勒超声、静脉血流图及静脉造影检查等确诊；（4）急性期血浆D-二聚体水平高于正常水平。

1.4 统计学分析

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。对马蹄内翻足术后发生下肢深静脉血栓的危险因素进行多因素Logistic回归分析。利用R软件进行列线图预测模型的构建，绘制列线图，运用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行模型预测效能的评估、分析及验证[8]。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示：两组患者的性别、胆固醇水平、肌酐水平、D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的年龄、麻醉方式、手术时长、术前是否存在基础疾病、总蛋白水平、阿司匹林用药史、纤维蛋白原水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓影响因素的单因素分析（n＝82）

2.2 马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型中进行多因素分析，结果显示：麻醉方式、术前是否存在基础疾病、总蛋白水平、纤维蛋白原水平、年龄、阿司匹林用药史均是马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析（n＝82）

2.3 马蹄内翻足患者术后下肢深静脉血栓列线图预测模型的构建及验证

列线图预测模型结果显示：麻醉方式63分、手术时长80分、术前是否存在基础疾病63分、总蛋白75分、纤维蛋白原70分（图1）。借助ROC曲线验证列线图效能，结果显示：马蹄内翻足患者术后下肢深静脉血栓发生风险的C-index为0.782，95% CI为0.673～0.871，区分度较高；ROC的曲线下面积为0.816（95%CI：0.757～0.899），预测灵敏度为85.25%，特异度为81.58%（理论阈值点坐标0.30、0.78）（图2）。

图1 马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓的列线图

图2 列线图预测模型在马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓中诊断效能的ROC曲线

3 讨论

临床上，将马蹄内翻足畸形根据足踝关节僵硬程度分为柔软型与僵硬型。成年僵硬型马蹄内翻足多由创伤、下肢缺血、先天性马蹄内翻足烟雾治疗[9]、既往手术史[10]等引起，临床多表现为关节僵直、背伸活动范围＜10°，严重者伴有踝关节固定异常，严重者可引起神经功能障碍、骨关节异常等[11-12]。踝足四关节融合跟腱延长术是马蹄内翻足患者常用的治疗方法，借助手术能够获得良好的治疗效果，有利于患者恢复步态及下肢功能[13]。但是，该手术的操作复杂，术后患者需长期卧床休息，导致患者术后下肢深静脉血栓的发生率较高[14]。本研究中，82例马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓的发生率为29.27%，可见，马蹄内翻足患者踝足四关节融合跟腱延长术后下肢深静脉血栓的发生率较高，对患者的危害性较大，影响患者预后。目前，临床上普遍认为静脉壁损伤、血流缓慢及血液处于高凝状态是下肢深静脉血栓的发生机制。术后患者由于遗传变异、手术、创伤及基础疾病等多种因素，机体长期处于高凝状态，当外界环境发生变化时容易发生血栓[15-16]。本研究经多因素分析发现，麻醉方式、手术时长、术前是否存在基础疾病、总蛋白术后、纤维蛋白原水平是马蹄内翻足患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素，提示马蹄内翻足患者踝足四关节融合跟腱延长术后发生下肢深静脉血栓的影响因素较多，而且不同的因素能够相互影响，不利于患者术后恢复。

列线图属于一种新型的预测方法，能够将多因素分析的结果以图形化、可视化的方式进行呈现，直观地预测疾病的发生风险[17]。孙雄等[18]的研究表明，与传统、单一的评分方法相比，列线图预测模型能够整合更多的危险因素，通过得分的方式进行综合比较，实现预测的准确性、灵活性，提高预测价值。目前，列线图模型广泛应用于慢性胰腺炎、实体瘤复发风险的预测。刘锋等[19]的研究表明，列线图模型是一种既可以整合多个预测指标，又能通过具体数值精准预测个体某个事件的发生率。列线图的绘制建立在多因素Logistic回归模型的基础上，运用方程中独立的危险回归系数直观画出便于临床使用的列线图模型。周泽霖等[20]的研究表明，列线图的绘制需要在R软件上编程，处理数据的能力较SPSS软件强大，具有较强的绘图功能。为了进一步分析马蹄内翻足患者踝足四关节融合跟腱延长发生术后下肢深静脉血栓的可能危险因素，本研究针对多因素分析结果绘制列线图，并完成预测模型的构建，提示麻醉方式63分、手术时长80分、术前是否存在基础疾病63分、总蛋白75分、纤维蛋白原70分均与其具有较高的相关性。ROC曲线下马蹄内翻足患者术后下肢深静脉血栓发生风险的C-index为0.782，区分度及预测灵敏度、特异度较高。本研究成功构建的列线图预测模型对马蹄内翻足患者踝足四关节融合跟腱延长术后下肢深静脉血栓的发生具有较高的预测效能，能够为降低马蹄内翻足患者术后下肢深静脉血栓的发生率提供参考依据。因此，临床上，在对马蹄内翻足患者的治疗过程中，应尽可能缩短手术时间，围手术期加强对患者营养状态的干预，尽可能地指导患者饮食高营养物质，强化对患者基础疾病的治疗与干预，并根据患者的机体状态选择合适的麻醉方式，降低术后下肢深静脉血栓的发生率。

综上所述，马蹄内翻足患者踝足四关节融合跟腱延长术后下肢深静脉血栓的发生率较高，危险因素相对较多，针对危险因素成功构建预测模型，不同因素之间具有良好的区分度（列线图因素得分），对术后发生下肢深静脉血栓的预测效能较高。