WIFi预测截肢风险分级与糖尿病足病原菌分布及药物敏感试验结果的关系

贾 慧，杨博华，王 刚，王 宁，李 创，张 莹，杨光耀，邓莉娟，王雪皖，周 彤，段培航，贾梦奇，鞠 上

1 北京中医医院顺义医院疮疡血管外科，北京 101300

2 北京中医药大学东直门医院周围血管科，北京 100700

3 北京市石景山区中医医院外科，北京 100043

4 北京市宣武中医医院周围血管科，北京 100050

5 北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病常见的慢性严重并发症之一[1]，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，具有高致残率、高致死率的特点，严重威胁DF患者的生命健康[2]。WIFi分级是2014年美国血管外科学会提出的基于足部创面（wound，W）、缺血（ischemia，I）和足部感染（foot infection，Fi）风险分层的评价系统，是基于对既往多个分级系统总结优点及局限性后做出的针对严重下肢缺血（critical limb ischemia，CLI）包括DF的评价系统，用于预测截肢风险和下肢血管再通的疗效[3-4]。CLI患者的截肢风险与足部感染程度直接相关，感染是提高住院率及导致截肢的直接因素。基于此，本研究将探讨WIFi预测截肢风险分级与DF创面病原菌分布及药物敏感试验结果的关系，以期在临床中通过更多手段评估DF的转归并指导临床治疗，为提高DF的疗效提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年4月至2021年4月北京中医药大学东直门医院收治的DF患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《中国糖尿病足诊治指南》[5]中关于DF的诊断标准，足溃疡、渗出及感染病例记录为DF病例。（2）溃疡底部分泌物培养病原菌结果为阳性。排除标准：（1）DF细菌培养阴性；（2）伴有恶性肿瘤或肝肾功能衰竭；（3）合并其他感染。根据纳入、排除标准，最终共纳入109例DF患者，其中，男性85例，女性24例；年龄37～88岁，平均（65.94±1.24）岁；糖尿病病程1～40年，平均（15.40±0.80）年；DF病程：7 d～8年，平均（6.58±1.10）月。根据WIFi预测截肢风险分级将患者分为极低风险组（n＝6）、低风险组（n＝18）、中风险组（n＝13）、高风险组（n＝72）。4组患者的性别、年龄、糖尿病病程、DF病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（表1）

表1 4组DF患者的临床特征

1.2 方法

1.2.1 评估方法

根据2014年美国血管外科学会颁布的CLI分级标准，通过评估DF患者的W、I、Fi分级[3]评估截肢风险。

1.2.2 标本采集

首先应用无菌生理盐水清洁创面，采用无菌棉拭子用力刮取创面，将创面取样无菌棉拭子置于无菌试管内，封闭管口，将送检标本试管标识唯一条码，标注患者姓名、住院号、申请医师、标本采集部位、检测目的及采集日期和时间，室温保存，立即送检。

1.2.3 病原菌培养

严格按照《全国临床检验操作规程》[6]及美国临床和实验室标准化委员会（Clinical Laboratory and Stardards Institute，CLSI）药物敏感试验标准规范化操作程序[7]进行接种、培养和鉴定DF分泌物细菌，判读药物敏感试验结果。采用BD PHOENIX-100全自动微生物分析系统完成细菌的检验和药物敏感试验。分析4组DF患者的足溃疡分泌物培养结果及药物敏感试验结果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验或单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DF细菌谱分布情况

109例DF患者中，14例患者的病原菌采取混合细菌培养的方式，共培养出122株菌株，其中，革兰阳性菌49株（40.16%），革兰阴性菌71株（58.20%），真菌2株（1.64%）。以革兰阴性菌为DF患者的主要病原菌，在不同WIFi预测截肢风险分级中，高风险组、中风险组以革兰阴性菌为主要病原菌，低风险组、极低风险组以革兰阳性菌为主要病原菌。（表2）

表2 不同WIFi预测截肢风险分级DF患者的病原菌 分布情况

2.2 WIFi预测截肢风险分级中革兰阳性菌、革兰阴性菌不同病原菌类型的分布情况

2.2.1 WIFi预测截肢风险分级与革兰阳性菌分布情况的关系

WIFi预测截肢风险分级中，革兰阳性菌中主要葡萄球菌为金黄色葡萄球菌，各种病原菌的分布比例依次为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌、其他葡萄球菌、链球菌、溶血葡萄球菌。其中，极低风险组的病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌；低风险组的病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌；中风险组的病原菌为金黄色葡萄球菌、其他葡萄球菌、粪肠球菌、链球菌；高风险组的病原菌依次为粪肠球菌、其他葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌。不同WIFi预测截肢风险分级中，极低风险组、低风险组、中风险组以金黄色葡萄球菌为主要革兰阳性菌，高风险组以粪肠球菌为主要革兰阳性菌。（表3）

表3 4组DF患者革兰阳性菌的分布情况[n＝49，n（%）]*

2.2.2 WIFi预测截肢风险分级与革兰阴性菌分布情况的关系

WIFi预测截肢风险评价分级中，革兰阴性菌主要病原菌为铜绿假单胞菌，各种病原菌的分布比例依次为铜绿假单胞菌、其他病原菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌、摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、木糖氧化产碱菌。其中，极低风险组病原菌为铜绿假单胞菌；低风险组病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌；中风险组病原菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、木糖氧化产碱菌、鲍曼不动杆菌、枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯菌、其他病原菌；高风险组病原菌为铜绿假单胞菌、其他病原菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌、摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、木糖氧化产碱菌。在不同WIFi预测截肢风险分级中，极低风险组、高风险组以铜绿假单胞菌为主要革兰阴性病原菌，低风险组以大肠埃希菌为主要革兰阴性病原菌。（表4）

表4 4组DF患者革兰阴性菌的分布情况[n＝71，n（%）]*

2.3 WIFi预测截肢风险分级与不同菌种敏感抗菌药物分布情况的关系

2.3.1 WIFi预测截肢风险分级与革兰阳性菌敏感抗菌药物分布情况的关系

WIFi预测截肢风险分级中，革兰阳性菌中分布比例最高的病原菌为葡萄球菌。极低风险组中，葡萄球菌的100%敏感抗菌药物包括利奈唑胺、万古霉素、环丙沙星、庆大霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平；低风险组中，葡萄球菌的100%敏感抗菌药物包括利奈唑胺、万古霉素、四环素、利福平；中风险组中，葡萄球菌的100%敏感抗菌药物包括利奈唑胺、万古霉素、四环素；高风险组中，葡萄球菌的100%敏感抗菌药物包括利奈唑胺、万古霉素、环丙沙星、利福平。革兰阳性菌的病原菌分布比例其次为粪肠球菌，其中，极低风险组未检出，低风险组中粪肠球菌的100%敏感抗菌药物包括万古霉素、利奈唑胺、氨苄西林，中风险组中粪肠球菌的100%敏感抗菌药物包括万古霉素、利奈唑胺、氨苄西林、青霉素，高风险组中粪肠球菌的100%敏感抗菌药物包括万古霉素。革兰阳性菌的病原菌分布比例再次为链球菌，其中，极低风险组、低风险组未检出；中风险组中链球菌的100%敏感抗菌药物包括利奈唑胺、万古霉素、青霉素、阿莫西林、克林霉素、头孢吡肟、头孢噻肟、阿奇霉素、红霉素；高风险组中链球菌的100%敏感抗菌药物包括利奈唑胺、万古霉素、青霉素、阿莫西林、克林霉素、头孢吡肟、头孢噻肟、左旋氧氟沙星。粪肠球菌及链球菌病例较少，因此未附图表。（表5）

表5 不同WIFi预测截肢风险分级与葡萄球菌敏感抗菌药物分布的关系[n（%）]

2.3.2 WIFi预测截肢风险分级与革兰阴性菌敏感抗菌药物分布情况的关系

在WIFi预测截肢风险分级中，革兰阴性菌中，极低风险组中的100%敏感抗菌药物包括阿米卡星、美罗培南、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦，环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟、左旋氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林，低风险组中的100%敏感抗菌药物包括阿米卡星、庆大霉素。（表6）

表6 不同WIFi预测截肢风险分级与革兰阴性菌敏感抗菌药物分布的关系[n（%）]

3 讨论

DF是导致非创伤性截肢的首要原因[8]，而创面情况、缺血程度及感染明显影响患者的预后，因此，对DF患者进行全面、准确的临床分级能够有效、快速地评估患者病情。目前，已有多个分级系统针对DF从缺血、感染、创面、神经病变4个方面进行评估，为指导临床治疗流程的规范化提供了方便，但各分级系统多从其中的1～2个方面进行评估，如目前使用广泛的Fontaine分期、Rutherford分期、泛大西洋协作组织（TransAtlantic Inter-Society Consensus Ⅱ，TASC-Ⅱ）分型、美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）对糖尿病足创面感染严重程度的IWGDF/IDSA分级、Wagner分级等标准[9-14]均未将DF的全部因素考虑在内。WIFi分级是评估足部创面、缺血及感染程度的新的分级方法，于2014年美国血管外科学会基于多个既往评价系统的优势后提出，并可以通过分级情况评估截肢风险[3]。2020年，IWGDF更新的关于DF的诊断指南中推荐应用WIFi分级系统对伴有外周动脉疾病的DF患者的截肢风险和血运重建获益情况进行评估[15]。

近年来，国内外关于探讨DF预后相关因素的研究逐渐增多，DF截肢风险与创面病原菌的感染有关。本研究通过对DF创面分泌物及药物敏感试验结果进行分析，明确WIFi不同截肢风险分级与创面病原菌的关系。

有研究发现，DF患者的病原菌以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌居多[16]。Ramakant等[17]的研究亦发现，DF感染患者的病原菌以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌最常见，本研究中，DF患者的主要病原菌为革兰阴性菌，其中，革兰阴性菌中的主要病原菌为铜绿假单胞菌。革兰阳性菌中的主要病原菌为金黄色葡萄球菌，其次为粪肠球菌。在不同的WIFi预测截肢风险分级中，高风险组、中风险组以革兰阴性菌为主要病原菌，低风险组、极低风险组以革兰阳性菌为主要病原菌。在全部革兰阳性菌患者中，以金黄色葡萄球菌为主要病原菌；极低风险组、低风险组、中风险组的主要病原菌为金黄色葡萄球菌，高风险组的主要病原菌为粪肠球菌。革兰阴性菌以铜绿假单胞菌为主要病原菌，其次为大肠埃希菌。

本研究表明DF的截肢风险分级与病原菌分布相关；在WIFi预测截肢风险分级中，极低风险组、低风险组以革兰阳性菌为主要病原菌，这是由于革兰阳性菌是浅表感染的主要病原菌；中风险组、高风险组以革兰阴性菌为主要病原菌，这是由于革兰阴性菌是深部感染的主要病原菌。本研究中，以革兰阴性菌为主要病原菌，分析原因为本研究纳入的患者多为高风险组患者，而随着DF创面的扩大、缺血的加重及感染病情的加重，病原菌会由革兰阳性菌转向革兰阴性菌[18]。

本研究通过药物敏感试验发现，革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素的敏感度接近100%，对于临床其他抗菌药物会出现不同程度的耐药，提示在临床用药中应根据药物敏感分析结果规范应用抗菌药物，不规范使用抗菌药物及不及时清除创面坏死组织均存在增加创面耐药菌感染的可能。革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性随着截肢风险评估级别的升高呈下降趋势，考虑高风险组患者随着创面扩大、缺血加重及感染的加重，导致抗菌药物很少达到感染部位，血药浓度降低，长期使用抗菌药物明显提高了耐药菌感染率。

综上所述，WIFi截肢风险分级与DF患者的病原菌分布存在关联。对于住院期间的DF患者早期进行WIFi截肢风险分级评估，根据其不同分级致病菌的分布情况，在药物敏感试验结果尚未明确时，早期给予合理的抗菌药物及综合治疗，包括控制血糖、彻底引流、创面清创及适时的血运开通等治疗，能够更好地延缓DF患者病情的进展。同时，由于DF的病程长，患者住院期间多出现混合感染或多重耐药，因此，多次、反复的病原菌培养和药物敏感试验能够合理指导临床抗菌药物的使用，改善DF患者的预后。