全国统一医保信息平台建成，将带来什么？

2022年5月12日，据《人民日报》消息，在历时2年11个月后，全国统一的医保信息平台已基本建成。医保信息平台在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，14个业务子系统陆续落地应用，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店，为13.6亿参保人提供优质医保服务。

国家医保局党组成员、副局长施子海指出，推进全国统一的医保信息平台全面建成，彻底结束了过去系统分割、烟囱林立的历史，医保信息化标准化取得里程碑式突破。

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“统一”是全国统一医保平台最显著的特点。具体包括医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，以及国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与多部门和医疗机构、药店等单位的信息共享。

2018年国家医保局成立前，职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等分别由不同部门进行管理，相关信息系统也由各地、各部门自行建设，业务编码不统一，数据不互认，信息系统碎片化严重，导致的最直接影响之一，便是医疗保障领域缺乏统一的信息业务编码标准，全国疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等编码都不统一，国家层面难以统一进行有效的数据共享和应用协同。

国家统一医保信息平台建成，有效改善了这一局面。其将全国医保、医疗、医药相关编码进行了统一，形成全国层面、区域层面的医保大数据，提高医保信息的真实性、准确性、全面性，为政策制定、科学决策、应用分析等提供基础支撑，形成医保大数据“金矿”。

国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君表示，“国家医保信息平台的建设，统一了医保领域的通用语言，统一了建设标准，实现了标准全国统一，数据两极汇集，平台分级部署，网络全面覆盖、安全可控。”

其中，全国统一医保信息平台包括公共服务、经办管理、智能监管、分析决策共4大类14个业务子系统，通过大数据精算分析技术，助力提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。

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据了解，国家医保信息平台招投标工作于2019年4月正式启动；2020年10月，国家医保信息平台主体建设完成，平台建设重点开始转向地方落地应用。而截至目前，国家医保信息平台已在全国31个省份和新疆生产建设兵团上线。

当前，平台已于我国多地落地生效，成效显著。

2021年10月7日，徐州市上线了全国统一的医保信息平台，一直以来运作十分顺利。而在此之前的1月份，徐州市率先开通门诊费跨省直接结算，并推行“一单制”结算。如今，徐州市民只要办理异地就医，就可以顺利实现刷卡结算。

同年10月，山西省也在全省范围统筹上线了全国统一的医保信息平台，省内其他县市目前已逐渐同步上线。山西省医疗保障局相关工作人员表示，“以前只要是涉及到跨省跨市就医的参保人，在医院门诊就诊、住院、药店买药都需要备案。现在全国统一的医保信息平台上线之后，去门诊就诊、药店买药不需要备案了，只是住院需要备案就可以了。这在很大程度上方便了群众的日常就诊，只要参保人在参保地备过案，医保卡出省也可以正常使用，或者直接用医保电子凭证。”

而随着全国统一医保信息平台的建成，国家医保局表示，下一步，将进一步健全运维体系，深化平台应用，推进数据治理，筑牢安全防线，持续提升治理和服务水平。之后，甘肃、陕西等多省份也纷纷发文，积极调整，落实平台的运维工作。

2022年5月12日，甘肃省发文，要求省阳光采购平台挂网和拟挂网且已取得第三类医疗器械注册证的医用耗材和体外诊断试剂企业于5月20日前完成阳光平台医用耗材UDI编码维护工作。2022年6月1日后生产的第三类医疗器械须提供唯一标识信息后方可纳入省级医药采购平台参与招标采购，无唯一标识码的产品，医疗机构不得进行采购并使用。

5月23日，陕西省发文，陕西省药械招采子系统将于2022年6月底全面上线运行。为了保障医疗机构药品、医用耗材线上采购工作的正常开展，各相关医药企业须于6月30日前申领新平台CA证书，对逾期未办理的企业（因疫情等特殊原因除外），暂停其在陕挂网、配送资格。

……

“40万”

全国统一医保平台覆盖约40万家定点医疗机构、40万家定点零售药店，涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保业务，具体涉及异地就医结算、支付管理、价格招采、基金监管、基础信息与应用支撑等14个子系统。

平台建成的背后是全国医保已经形成了一种跨区域、层级、部门、业务的“通用语言”。国家医保局已制定并发布了医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医保医师、医保按病种结算病种、医疗服务项目分类、医保结算清单等15项医保信息业务编码规则和方法。

一组数据显示，截至2021年7月20日，国家医保局已公布疾病诊断代码约3.3万条，手术操作代码约1.3万条，医疗服务项目国家代码7848项，医保药品代码17万余条，耗材分类与代码5.2万余个。

5769家医保单位、11余万名医保工作人员，46余万家定点医疗机构、350余万名医保医师、400余万名医保护士，39.4万家定点零售药店、40余万名医保药师等机构和人员在系统内都有唯一的代码。

也就是说，全国医保统一平台的数据覆盖医院、药店、药企、器械企业、患者、医保多方。

对于医疗机构、药店而言，全国统一医保信息平台的上线运行，将在多方面对其产生影响。

监管前移，让“骗保”无处遁形。通过实现编码标准化，将推动包括药品、医疗耗材等医疗费用在地区间、医疗机构间的数据比较，促进信息公开透明。实现全国医保信息互通互联、数据互认。王文君指出，依托全国统一的医保信息平台，可实时筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控，提升医保智能监管能力和监管效能。随着平台的建立，医保费用的监管将从单一的限制控费，升级至审核临床使用的诊疗方案，医保基金监管工作将更加理性。

提高医院建设水平，督促其“少走弯路”。有行业从业者表示，“医保信息平台的统一，等同于给医院提供了一套医保管理的‘基础约束’。这既有利于提高医院信息化水平，也能满足医院的管理需求。”如平台的建成，将推动DRG/DIP功能模块的落地（编者注：DRG/DIP功能模块指的是一种支付系统），这有助于有效遏制医院“过度医疗”的乱象，倒逼医院进行控费，同时实现医院内部的精细化管理。

药品、耗材“三角债”问题得到解决。医保信息平台全国铺开后，通过对耗材医保内金额的监控，即可实现对耗材价格的监测，自此，招采、生产、配送、监管、回款等环节也将实现全国统一的管理和监督，医保基金与医药企业直接结算模式将进一步完善，医保、医院、供应商之间局部存在的多年难解的“回款慢”问题，有望从源头得到解决。

“13.6亿”

对于普通人，全国统一医保信息系统将原本各地分散的、互不承认的破碎信息统一，这也意味着更加便捷的服务。全国统一医保信息平台的建成，切实解决了许多公众关切的热点问题，如异地就医问题。

我国约有1.25亿人口跨省流动，异地就医需求强烈。全国统一医保信息平台14个子系统中，专门设立了跨省异地就医管理子系统。

如今，随着国家统一医保信息平台的建成，异地门诊就医直接结算成为可能。据相关数据显示，仅2021年，全国住院费用跨省直接结算440.59万人次，同比增长46.8%。门诊费用跨省直接结算覆盖范围进一步扩大，截至2022年4月底，全国门诊费用跨省直接结算已联网定点医疗机构6.1万家。

全国统一医保信息平台的建设和应用，实现了参保人基本医保参保信息和关系转移接续的跨省通办，为群众带来了更多便捷的优质医保服务，真正做到了“让百姓少跑腿，让数据多跑路”。

目前，国家医保服务平台网站和手机APP均已上线，打开国家医保服务平台APP，在首页点击“异地备案”，就可以按步骤进行备案。通过异地备案后，参保人群就能用自己的医保卡直接进行异地就医，费用直接通过医保卡结算。

该平台APP不仅可以为自己申请异地备案，还可以为家人申请。国家医保服务平台专门设置了“亲情电子医保卡”，即亲情账户，简单地说，就是用户可以在自己手机里给家人，特别是孩子领一张电子医保卡，十分方便。

此外，国家医保服务平台还考虑到老年人的使用问题，特别推出大字版。

最新统计数据显示，基本医保已经覆盖了全国13.6亿人口，以全国第七次人口普查总人口14.1亿人计算，仍然有约5000万人口有纳入医保的空间。

医保领域研究者仲崇明表示，最近几年基本医保的参保比例稳定在95%以上，在新系统的促进下，医保覆盖范围还将进一步提高，特别是更多贫困人口将纳入其中。“对个人来说，直接影响参保人数将增加，也就是能更好实现应参尽参。”这意味着，医疗水平相对落后的地区，也将借此机遇得到最好的赋能。

但与此同时，值得注意的是，医保的保障范围与保障水平是成反比的，也就是说，保障范围的扩大势必会牺牲保障水平。

根据国家医保局的统计公报，2021年，中国基本医保基金（含生育保险）的总收入28710.28亿元，总支出24011.09亿元，累计结存36121.54亿元，三项数值都是历年新高。但是累计结余的增幅为14.67%，相比2020年的17.05%，已经呈现了下滑趋势。

现实是医保基金是有限的，随着覆盖面的扩展，医保“保基本”的定位也将更加清晰。这意味着，想用医保基金吃高价的药品、保健品，使用高价的耗材，享受超出“保基本”水平的服务，都不太可能了。

中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员贺滨表示，“这也将促进医疗保障体系的变化，未来想要追求更高医疗保障的人，或将涌入商业保险领域。”

这一现象使很多人感到不适。对此，有行业相关人员表示，未来，随着医保信息统一、医保基金控费能力增强、保基本属性加强，这种不适应的情况会更加普遍。不过，这也给高端的民营医疗、商业保险的发展创造了机会。

对此，有专家预测，“未来，医疗、医药、医保的格局、秩序都会发生重塑。”无论如何，改革并不是一蹴而就的，其背后是巨大的工程，各地系统如何做好衔接、切换需要妥善解决。在信息化硬件逐渐完善的基础上，如何打通医疗、医药、医保，实现数据联动？这些问题的解决，都将直接影响改革成效，也切关每一个普通人的就医感受。