脂联素和D-二聚体在急性主动脉夹层中的诊断价值

张利敏，游 婕，朱陈华，朱 倩

（宜昌市第二人民医院检验科，湖北 宜昌 443000）

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是临床上常见的一种威胁生命安全的急性心血管疾病，该病病情发展迅速，如不能及时识别并得到有效的治疗，其临床死亡率极高[1]。因此，快速并且准确地诊断AAD，对于患者的预后具有非常重要的作用。目前临床上对于AAD 的诊断主要为主动脉CT血管造影（CTA），但CTA 检查需要时间较长，且不适用于病情较重且生命体征不稳定的AAD 患者。因此，寻找一种快速而简单的实验室检测指标对于AAD 患者的早期诊断十分必要。脂联素（adiponectin，APN）为近年来发现的由脂肪细胞分泌的一种血浆蛋白，具有增强胰岛素敏感性、抗高血糖、抗动脉粥样硬化、抗炎以及抗纤维化等作用[2，3]。近年来，APN 被证实在许多心血管疾病，包括高血压、心力衰竭、心肌梗死中具有良好的诊断价值[4-6]，血清APN 水平与心血管事件呈负性相关。此外，近年来，D-二聚体被证实在AAD 中具有较好的诊断价值[7]。基于此，本文通过测定血清APN 和D-二聚体的水平，探讨APN 和D-二聚体在AAD 患者中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年2 月-2019 年2 月于宜昌市第二人民医院急诊科就诊的AAD 患者（因胸痛、背痛、腰疼入院）42 例作为AAD 组，另选取42名健康者作为对照组。AAD 的诊断依据欧洲心脏病学会指南中的相关诊断标准[8]。纳入标准：符合AAD诊断标准的患者。排除标准：①冠心病、心力衰竭；②内外科急重症、严重感染、恶性肿瘤、恶病质、自身免疫性疾病的患者、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织病等；③临床病例资料不全或丢失的患者。根据临床表现、合并症情况、病变类型等特点，将AAD 组分为稳定型AAD 组和破裂型AAD 组。破裂型AAD 诊断标准[9]：①Stanford B 型AAD，满足以下一条以上：经积极药物治疗仍持续存在或反复发作的胸痛；难以有效控制的高血压；受累主动脉最大管径≥50 mm，主动脉管壁厚度≥11 mm；主动脉管径持续增大；伴有心包或胸腔积液；合并逆撕裂Stanford A 型壁内血肿；②Stanford A 型AAD。所有研究对象及其家属均对本研究知情同意且已签署知情同意书。

1.2 样本收集及检测 收集患者基线资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史。患者入急诊科后均行血常规、肝肾功能、血脂、血糖等辅助检查，收集D-二聚体、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL）等资料。患者在急诊科通过主动脉CTA 确诊AAD 后，立即被转运至心胸外科进一步诊治。采集患者血样，用乙二胺四乙酸二钾抗凝管采集静脉血5 ml，置于4 ℃低温冰箱静置30 min 后以3000 r/min 离心10 min，收集上层血清于无菌EP 管中，存储于-80 ℃冰箱备用检测。血清APN 用酶联免疫吸附测定法检测，试剂盒购自赛默飞科技有限公司，检测方法均按照试剂盒的要求进行。

1.3 观察指标 比较两组TG、TC、LDL-C、HDL、APN及D-二聚体水平，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析APN 及D-二聚体在AAD 中的诊断价值。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及检测指标比较 两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、TG、LDL-C、HDL 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；AAD 组血清D-二聚体水平高于对照组，APN 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料及检测指标比较[，n（%）]

表1 两组一般资料及检测指标比较[，n（%）]

2.2 不同严重程度AAD 的D-二聚体、APN 水平比较 破裂型AAD 组血清D-二聚体水平高于稳定型AAD，血清APN 水平低于稳定型AAD，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同严重程度AAD 的D-二聚体、APN 水平比较（）

表2 不同严重程度AAD 的D-二聚体、APN 水平比较（）

2.3 不同类型AAD 的D-二聚体、APN 水平比较 A型AAD 血清D-二聚体水平高于B 型AAD，血清APN 水平低于B 型AAD，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同分型AAD 的D-二聚体、APN 水平比较（）

表3 不同分型AAD 的D-二聚体、APN 水平比较（）

2.4 血清D-二聚体、APN 诊断AAD 的价值 ROC曲线显示，血清APN 诊断AAD 的AUC 为0.857（95%CI：0.774～0.940，P＜0.001），最佳截断值为6.13 mg/L，敏感度为81.32%，特异度为95.71%，见图1A。血清D-二聚体诊断AAD 的AUC 为0.787（95%CI：0.685～0.888，P＜0.001），最佳截断值为0.85 mg/L，敏感度为85.18%，特异度为84.47%，见图1B。

图1 血清D-二聚体、APN 诊断AAD 的ROC 曲线

3 讨论

AAD 是指当主动脉血管内膜存在破口时，主动脉腔中的血液通过破损处进入主动脉壁中层，从而形成夹层血肿，且在血流压力的作用下，逐渐在主动脉中层内扩展，最终威胁患者生命安全。每年在10万人中就有3～6 人发生AAD[10，11]。由于AAD 的临床表现不具有特异性，导致其早期诊断较为困难。与西方人群比较，我国AAD 患者存在发病时间早、男性患者多、胸痛发生率低、背痛发生率高的特点[12]。目前AAD 的诊断主要通过CTA 和磁共振，其灵敏度分别为100%和95%～100%，经食管超声心动图检测AAD 的灵敏度为86%～100%[13，14]。尽管影像学检查如CTA 及磁共振的灵敏度均较高，但对于血流动力学、生命体征不稳定的患者来说，简单而快速的检测手段可以使这类患者得到较好的诊断及治疗；同时，对于合并肾功能不全而不适合行CTA 的患者来说，实验室检查可以成为这类患者诊断的有效补充。此外，由于设备、费用以及技术等问题，CTA 以及磁共振在基层的应用受限制，导致AAD 的诊断和治疗被延误，使得该病死亡率增加。因此，快速的实验室检测对于降低基层AAD 患者的死亡率以及改善预后具有重要意义。

D-二聚体是纤溶活化因子在纤溶酶介导下降解生成的纤维蛋白降解产物，可通过对纤溶酶及凝血酶活性变化的调节，进而将机体继发性纤溶系统与凝血系统活性反映出来，并判断机体处于纤溶亢进或者高凝状态，对于有血栓形成倾向的疾病如肺栓塞、深静脉血栓等有较好的诊断价值[15]。近年来，许多研究关注了D-二聚体在AAD 中的诊断价值[9,16，17]。多项研究证实[18，19]，血清中D-二聚体水平是AAD 患者预后的独立危险因素，其水平与AAD的死亡率呈正相关。其潜在的原因与AAD 血管内膜撕裂引起的血管壁受损和假腔血栓化导致的纤溶亢进有关[9]。本研究结果显示，D-二聚体对AAD的诊断的敏感度为85.18%，特异度为84.47%，说明D-二聚体对AAD 的诊断具有较好的价值。

APN 是1995 年在鼠类脂肪细胞中发现的一种包含247 个氨基酸，是一种脂肪细胞补体相关的蛋白质[20]。大量流行病学证据支持APN 在心血管中的保护作用。APN 在全身有包括心血管保护和代谢调控等不同的作用。APN 通过结合和激活其特异受体（AdipoR1 和AdipoR2）来调节细胞功能。AdipoR1 在骨骼肌和血管内皮细胞中大量表达，而AdipoR2 主要在肝脏中表达。AdipoR1 和AdipoR2 在成人心肌细胞都有表达。在心脏组织中，APN 通过抗炎和调节细胞代谢等途径，调控心脏缺血再灌注损伤，抑制心脏肥厚性重构等。APN 已被证实有抗动脉粥样硬化、抗炎等作用，其缺乏与冠心病、心力衰竭、高血压、肥胖等密切相关[21]。

APN 在动脉相关疾病中也发挥重要的作用，可以促进外周动脉疾病小鼠模型中的血运重建。在小鼠后肢缺血模型中，可以监测到血流恢复，而APN基因敲除小鼠，其恢复效果欠佳。相反，给予基因敲除小鼠外源性的APN 可以促进其血运重建反应。但APN 在AAD 患者中的作用还未被证实。本研究显示，AAD 患者血清中的APN 水平较对照组降低，这与APN 在其他心血管疾病中的血清水平类似[4-6]。本研究发现，APN 诊断AAD 的敏感度为81.32%，特异度为95.71%，其敏感度与D-二聚体相当，且特异度高于D-二聚体，说明其对AAD 具有良好的诊断价值。此外，本研究还发现，APN 对AAD 的严重程度也有较好的诊断价值，破裂型AAD 患者血清中的APN 水平较稳定型AAD 患者更低，而且Stanford A型患者血清中的APN 水平较稳定型StanfordB 型患者更低，这些均证实了APN 对AAD 患者的严重程度的判定也有一定的价值。

本研究不足：由于本研究是小样本的研究，目前应用APN 诊断AAD 的发生仍有局限性，未来需要更大样本量的随机对照研究来证实APN 在AAD 中的诊断价值。

综上所述，AAD 患者血清APN 水平较低，血清APN 水平可作为诊断AAD 的标志物。