干眼症的中医治疗研究

诸凤娇，陆燕英，周 伟

（浦东新区眼病牙病防治所，上海 201399）

干眼（dry eye）为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性反应、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和（或）视功能障碍[1]。干眼在全球的患病率为5%～50%[2]，我国干眼发生率为21%～30%，干眼患者已占眼科门诊患者的30%以上[3]。引起干眼的病因十分复杂，包括不健康的生活习惯和（或）工作方式、年龄相关的内分泌因素、精神心理因素、环境污染、全身性疾病、眼局部病变、使用药物的影响等[4]。目前西医治疗干眼的方法很多[5]，如人工泪液、湿房镜佩戴、抗炎及抗菌药治疗、泪道栓塞、强脉冲光治疗等，为干眼患者带来更多选择。中医在干眼的治疗方面有其独到的认识，中药汤剂内服配合外用及针灸等多种治疗，标本兼治，效果明确。本文就近年来中医治疗干眼的研究进行综述，以期为干眼的治疗提供参考。

1 中医治疗干眼的作用机制

中医认为干眼属白涩症、神水将枯（《审视瑶函》）范畴，又称干涩昏花症（《证治准绳》）及神水枯瘁（《目经大成》）。白睛属肺，肺为水之上源，且外感风燥之邪易伤于肺，白睛津液耗伤，一定程度则影响其生理功能的正常发挥，引发干眼。故干眼从肺论治往往能取得更为理想的效果[6]。《黄帝内经》中认为：“肝开窍于目，在液为泪”，肝主疏泄，可疏通、畅达全身气机，血液与津液的输布都有赖于肝经气机的通畅，肝失疏泄，则气血津液代谢失常；肝气郁结，郁久化火，灼烧津液，则津液耗伤，目失濡养，临床中干眼从肝论治已被许多医家运用，取得了较好的疗效[7]；如将干眼从津液角度论治[8]，其病机有津液缺乏、津液停滞两种，可发生于六经传变的各个阶段。运用六经辨证从津液角度将干眼分为太阳证、阳明证、少阳证、太阴证、少阴证、厥阴证6 大类[9]：太阳证中，正气充盛，若未传变，则尚未耗及津液；太阳蓄水可引起膀胱气化津液不利，太阳、少阴两感则直接影响肾水。阳明证中，阳明之热可以灼耗津液；少阳证中，气机郁结可导致津液通道受阻；太阴证中，脾肺湿热与脾肺寒湿都可导致全身水液代谢失常；少阴病中，肾阴虚，则津液供给不足；肾阳虚，则阳气推动津液无力；厥阴证中，寒热错杂，肝木不得肾水所养，则津液代谢障碍，发为干眼。六经辨证进一步完善了中医对干眼的认知，有利于发挥中医的整体观念，辨证施治，有利于提高疗效。

2 中医药物治疗干眼

2.1 汤药治疗 干眼证型多以阴虚为主，其中肝肾阴虚、肺阴不足、气阴两虚3 种证型最为常见[10]，杞菊地黄汤能有效减轻肝肾阴虚型干眼患者的角膜损伤，增加泪液分泌，缓解眼部炎症[11]。研究显示[12]，滋阴清肺汤能降低干眼患者泪液中炎性因子白介素1、白介素6 及肿瘤坏死因子α 的水平。其他如阴虚血亏的患者经辨证施治后干眼症状有明显改善，且患者口干、咽干、五心烦热等全身症状也得到了缓解[13]。研究指出[14]，干眼患者以肝血不足、目睛失养者为多，用养血润目汤辨证加减可取得良好效果；还有一小部分患者表现为实热证，应用仙方活命饮加减治疗效果佳。除从阴虚论治外，有学者认为阳虚也可诱发干眼[15]，附子理中丸可温阳祛寒，对于素体脾阳亏虚，脾胃功能失司，无以生化津液，而胞睑失养所致的睑板腺功能障碍型干眼患者有效[16]。对于难治型的节律性加重干眼，其有少阳病“往来”“休作有时”的特点，小柴胡汤可明显改善症状[17]。干眼病因复杂，辨证准确是运用中药内服治疗干眼的关键。汤药联合其他治疗方法一同使用效果显著，王佳娣等[18]将确诊为睑板腺功能障碍致蒸发过强型干眼患者56 例随机分为治疗组和对照组，治疗组应用中药清眩润目饮制备成中药配方颗粒治疗，行睑板腺按摩后，将药面倒入细高筒容器中，用开水150 ml冲泡，利用药物热气熏蒸眼部，双眼交替进行，每眼熏蒸10 min，然后将药物内服，每日早晚2 次。配合童子髎及太阳穴刺络放血拔罐每周2 次；对照组采用1%氟米龙滴眼液点眼。治疗4 周后比较，治疗组在主观症状积分、睑缘异常评分、泪膜破裂时间方面明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。另外有学者[19]运用自拟通络润目汤配合爱丽滴眼液治疗56 例干眼患者，结果显示治疗有效率为94.64%。

2.2 中药雾化熏眼 研究显示[20]，中药雾化运用蒸汽热量刺激眼表，可增加药液的渗透力，促进泪液循环，从而增加泪液的分泌，改善眼部组织营养状况，中药发挥其清热解毒的作用有效消除眼表炎症，雾化能起清洁作用，清洁睫毛根部的油性分泌物，防止睑板腺开口阻塞。雾化熏蒸相对传统中药熏眼方法优势更明显[21]，主要如下：①药物颗粒小，对角膜、结膜的刺激小，毒性更弱；②药雾的产生速度能控制，进而控制熏眼的药量；③药雾利用率高，直接渗透角膜和结膜，可增强治疗效果；④超声雾化还可以充分疏通经络，加速眼部气血运行，而且能够长时间熏眼，不适感轻。程美美等[22]选取中医辨证为肺阴不足型干眼患者，自拟滋阴方，水煎，取药汁100 ml，加蒸馏水稀释成300 ml 药液，煮沸后倒入超声雾化器，利用蒸汽对患者患侧眼部进行熏蒸，联合针刺取穴：丝竹空、风池、太阳、肺俞、四白、脾俞、攒竹、肾俞。对照组给予玻璃酸钠滴眼液，治疗28 d 后观察两组的临床症状积分、BUT、SIT、FL 等指标，结果显示治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。干眼症是白内障术后最常见的并发症之一[23]，左建霞等[24]采用睑板腺按摩联合明目熏眼方药方加水浸泡30 min后煎煮20 min，置于中药喷雾仪通过蒸汽熏蒸直接作用眼部，对照组采用单纯睑板腺按摩。分别于治疗前、治疗后6 周、12 周后评估两组患者眼表体征、感觉性症状、中医症状（眼干涩、异物感、疲劳感、畏光、烧灼感）、BUT、SIT、睑板腺开口状态及泪河高度，治疗12 周后统计两组临床疗效，结果表明研究组在眼表体征、症状评分，BUT，SIT 等各方面均优于对照组，总有效率明显高于对照组，证实了该方案的作用。

2.3 中药滴眼制剂 有学者推测[25]，鱼腥草滴眼液治疗干眼的作用机制可能是通过调节潜在作用靶点相关蛋白的表达，调控与炎症反应、细胞凋亡等相关的通路，达到抗炎、抑制细胞凋亡等目的，从而抑制角膜上皮损伤，抑制干眼的发生发展。铁皮石斛滴眼液已被证实具有抗氧化作用，可缓解视疲劳，同时具有抑制眼部炎症的作用，可以抑制前环氧合酶，从而阻断前列腺素的生成，有抗过敏和抗炎的作用[26]，中药内服联合铁皮石斛滴眼液治疗白内障术后干眼能有效缓解临床症状，促进泪液分泌量和增强泪膜稳定性，安全性也比较好，其作用机制可能与减轻局部炎症反应有关[27]。野菊花作为一种益肝明目的中药，应用其配伍的中医经验方剂治疗干眼的疗效显著，增加基础泪液分泌效果明显，推测治疗干眼的功效与其含有多种黄酮类成分有着密切的关系[28]。姚向超等[29]采用羟丙甲纤维素为增稠剂，将野菊花研制成单剂量包装不含防腐剂的滴眼液，减少了全身用药引起的副作用，提高了眼局部组织的药物浓度，增强了药物疗效，同时避免了防腐剂对眼部的损害，制备工艺简单，质量稳定，是一种较理想的眼用制剂，可用于干眼等眼部疾病的治疗。

3 中医物理疗法

3.1 针刺治疗 有研究表明[30，31]，针刺通过影响眼表蛋白如乳铁蛋白、黏蛋白等表达提高泪膜稳定性。通过改善泪液功能单位的组织形态，可平衡泪膜稳态。另外，针刺眼周穴位可以显著增加泪液分泌[32]。陈星如[33]研究发现，针刺干眼兔眼周穴位可以促进乙酰胆碱的释放，下调促细胞凋亡相关基因蛋白Bax、Fas、FasL，上调抑制凋亡基因Bcl-2，从而抑制泪腺组织细胞凋亡。高卫萍等[34]采用针刺治疗缺泪性干眼症，将针刺组取穴为：睛明、攒足、丝竹空、瞳子鼹、太阳，1 次/d；结果表明，眼周针刺可增加患者泪液分泌，延长泪膜破裂时间。刘慧莹等[35]通过针刺治疗干眼，主穴取三阴交、养老、合谷，配穴取丝竹空、睛明、四白、攒竹，1 次/d，10 d 为一疗程，治疗3个疗程后观察患者中医症候评分、SIT、BUT 以及疗效，结果显示治疗后患者SIT、BUT 高于治疗前，总有效率达96.7%。汪武雷[36]采用针刺眼五针即上明穴、正睛明穴、睛明、球后、承泣五个穴位治疗视频终端综合征合并干眼症，结果显示其总有效率为86.2%。朱文增等[37]则选取内睛明穴为主穴治疗干眼，同样取得了较好疗效。徐红等[38]则运用针灸名家张仁的濡养神珠针刺法，对新明1、上健明、下睛明、正光1 和正光2 这五个奇穴采用能获强烈气至病所的针刺手法进行针刺，配合瞳子髎、攒竹、风池3 个经穴，并对瞳子髎、攒竹进行脉冲电刺激，治疗1 个月后发现该法在改善泪液分泌量、泪膜破裂时间及角膜病变程度上均优于人工泪液治疗。

除了常规的针刺方法，临床上还有电针、温针灸、鬃针等针法治疗干眼。有研究通过比较单纯针刺、温针灸和电针对改善睑板腺功能的疗效发现，在攒竹和太阳行温针灸可降低睑板腺缺失率，疗效优于单纯针刺[39]。另外研究发现[40]，该法可使常见睑板腺功能障碍（MGD）患者眼表温度降低，增加睑脂的黏度，使得睑脂分泌不畅。艾灸时穴位及周围皮肤温度可达40 ℃以上[41]，燃烧时产生的红外光辐射可穿透机体组织深达10 mm[42]，红外光能增加睑板腺腺泡直径及密度，降低炎症反应[43]。因此，温针、电针疗法的特殊光热生物效应和物理作用可能是改善睑板腺形态，疏通睑板腺开口的重要机制，有助于改善睑板腺功能。鬃针作为一种特殊的针法，从上下泪点进针，针感较强烈，直接作用于泪器系统，治疗过程中患者即可产生大量泪液，同时可增加眼睑表面张力和睑缘紧张感，促进睑板腺排泄，加强泪道、眼表组织、泪腺之间的联系，以疏通经络，调整全身及局部气血运行，改善泪液、睑板腺分泌，增加泪膜稳定性。鬃针疗法比普通针刺法起效快，能够改善干眼患者的症状和体征，且治疗满意度好、安全、高效，具有较高的临床应用价值[44]。

3.2 雷火灸 雷火灸的作用机制是利用药物燃烧时产生的热量，促进和调节局部的代谢和内分泌，增加血液循环，并通过产生的红外线辐射力、药化因子及物理因子对经络和腧穴的循经感传达实现温通和剌激的作用[45]。作为中医独特的艾灸疗法，具有良好的改善干眼患者异物感及眼疲劳作用，单纯雷火灸治疗干眼具有较明显的临床疗效[46]。宋小莉等[47]通过对38 例干眼患者的临床观察发现，雷火灸能明显改善干眼患者的临床症状。任婷婷[48]将70 例干眼患者随机分成灸疗组和人工泪液组，治疗后发现灸疗组有效率为97.30%，人工泪液组的有效率为66.67%（P＜0.05）。在联合治疗方面，华平东等[49]观察了内服四物五子丸联合雷火灸治疗肝肾阴虚型干眼的临床疗效，发现治疗3 个疗程后，雷火灸联合中药内服既能够明显改善泪腺的分泌功能，又能促进泪腺的分泌和改善泪液质量。张阳等[50]对120 例干眼患者运用雷火灸结合中药熏蒸双眼，结果发现人工泪液联合中药熏眼及雷火灸具有显著的临床疗效。王显峰等[51]使用前瞻性设计方法，选择24例门诊患者采用针刺配合中药熏洗及雷火灸治疗干眼症，对照组采用玻璃酸钠滴眼液治疗，结果显示针刺+中药熏洗+雷火灸联合玻璃酸钠治疗干眼的总有效率87.50%。研究表明[46]，应用滋补肝肾或养阴生津之中药内服，配合雷火灸辛温走窜、通关利窍之功效，可达到显著改善眼部血液循环，改善干眼症症状的效果。而利用中药雾化、熏蒸、热敷等形式直接作用于眼部，借助热疗及药疗双重作用，同时配合雷火灸加强眼部血液循环，可以达到协同效果[52]。

3.3 穴位按摩 穴位按摩是一种民间传统疗法，临床上报道不多，多为联合治疗。有研究表明[53]，穴位按摩联合人工泪液治疗对视频终端操作者干眼疗效较佳，治疗中取穴精明、攒竹、太阳、四白、风池、合谷、太冲，以双手食指指腹轻揉穴位，点按为主，自觉酸麻胀为准。说明穴位按摩能加强患者的泪膜稳定及延长泪液分泌时间，改善患者的眼表疾病指数（OSDI），提高患者生活质量，但远期效果无法持续到第3 个月，有实效性和局限性，需要坚持不断的进行。

4 总结

干眼是一个多因素的疾病，由多种潜在的因素造成，单一治疗方法无法获得理想的治疗效果，针对不同的病因采用个体化治疗方案可提高疗效。另外，还需注重健康宣教及心理疏导，提倡健康生活理念，如保持乐观心态、保证睡眠质量、适当增加运动及改善饮食等，对出现心理问题的干眼患者应积极沟通或进行心理专科干预。中医药治疗干眼是我国的特色，优势明显，目前中药治疗及滴眼剂在临床干眼治疗中的应用还不多。因此，应继续深入开展中医中药防治干眼的研究。