剖宫产患者麻醉方法的研究

刘 静，王 鹏，王云涛，张 颖，单世民

（天津市第五中心医院麻醉科，天津 300450）

剖宫产（cesarean section）是解决难产、胎儿窘迫、产妇合并严重妊娠并发症的有效手段。随着剖宫产率的不断上升，剖宫产技术不断完善和发展，剖宫产也成为产科一项常规术式，手术麻醉方法也逐步发生变化[1]。剖宫产麻醉方法在保证产妇分娩理想手术环境和手术条件的同时，要确保母婴安全，避免或减少对母婴的影响[2]。因此，如何科学、合理选择麻醉方法是当前剖宫产手术迫切需要解决的问题之一。基于此，本文对剖宫产患者不同麻醉方法进行综述。

1 蛛网膜下腔麻醉

蛛网膜下腔麻醉方法（腰麻）是将麻醉药物注入蛛网膜下腔，引起痛觉神经和运动神经麻痹，从而获得良好的肌肉松弛和术区无痛效果[3]。目前，临床通常选择L3～4或L2～3椎间隙进行麻醉，而麻醉平面多控制在T8以下[4]，常用药物有布比卡因、右美托咪定、芬太尼、罗哌卡因等。相关研究显示[5]，剖宫产蛛网膜下腔麻醉产妇容易出现低血压、头痛等并发症。D'Angelo R 等[6]研究显示，布比卡因蛛网膜下腔麻醉剖宫产并发症发生率为29.11%，其中主要为血压偏低，表明剖宫产蛛网膜下腔麻醉存在一定的并发症风险，临床应予以重视。因蛛网膜下腔麻醉诱导时间通常为6～8 min，麻醉起效后，交感神经被阻滞，血管扩张，回心血量减少，以致血压下降[7]，尤其是该麻醉方法麻醉维持时间较短，为了实现良好的麻醉效果，手术过程中随着麻醉药物用量增加，会进一步增加血压偏低发生率。因此，蛛网膜下腔麻醉效果确切，起效迅速，但同时也在某种程度上增加产妇发生低血压的风险，临床应用具有一定的局限性。李玉梅等[8]研究中探讨布比卡因复合右美托咪定在剖宫产术蛛网膜下腔麻醉的安全性和有效性，结果显示剖宫产术中布比卡因复合右美托咪定的腰麻效果优于单一布比卡因、布比卡因复合芬太尼，且产妇低血压、寒战、术中及术后恶心呕吐的发生率均低于单一布比卡因及布比卡因复合芬太尼，由此提示布比卡因复合右美托咪定用于剖宫产术具有良好的麻醉效果。相比芬太尼，右美托咪定的并发症发生率相对较低，因其属于高度选择性α2肾上腺受体激动剂，可快速发挥镇痛作用，且不会影响呼吸和上呼吸道血流动力学，可减轻对母婴的应激反应，从而降低并发症发生率[9]。由此可见，将局部麻醉药物与辅助药物以低剂量联合使用，可一定程度减少相关不良反应的发生率。但对于妊高症孕妇或病情复杂患者，该麻醉方法并发症风险大，应谨慎选择。

2 局部浸润麻醉

局部浸润麻醉方法是指将局麻药药物注射于手术区域组织内，通过组织神经末梢实现麻醉作用[10]。该麻醉方法具有快捷方便的显著特点，对于紧急状况产妇，例如不宜移动、胎儿宫内窘迫、产妇大出血等需要立刻进行手术的产妇，该麻醉方法为首选方式，可快速结束分娩、挽救产妇和胎儿[11]。Evangelista TMP 等[12]研究中对20 例急诊剖宫产产妇给予0.5%的利多卡因局部浸润麻醉切口，并于麻醉药物扩散3～5 min 后实施手术，结果显示镇痛不完全，产妇肌肉不松弛，增加了剖宫产患者疼痛和手术难度。研究指出[13]，增加局部药物用量可实现良好的局麻效果，但是会引起母婴中毒，对母婴健康造成直接影响。因此，局部浸润麻醉在临床应用受到较多限制，对于椎管内麻醉禁忌、饱食以及紧急情况的孕妇不推荐使用。

3 硬膜外阻滞麻醉

研究显示[14]，硬膜外阻滞麻醉具有止痛效果强、操作方便、风险低的优势。目前，除过头部手术外，其他部位手术均可采用该麻醉方法。硬膜外阻滞麻醉可分为连续和单次硬膜外麻醉，其中前者属于较高综合性能的麻醉方法，麻醉效果显著，且孕妇血压控制良好[15]。连续性硬膜外麻醉通过直接穿刺作用将药物灌注于患者体内，容易引起患者的牵拉反应，麻醉药物用量相对较大，且麻醉操作技术要求较高。如果穿刺不当，可能使麻醉药物进入蛛网膜下腔，引发并发症。而后者操作较简单，只需要通过穿刺针直接将药物注入体内，药物即可快速扩散，不仅起效短，而且维持时间长。

3.1 单次硬膜外麻醉 孙希芝等[16]研究显示，超声引导行单次硬膜外穿刺安全可靠，麻醉起效时间短，可减少并发症发生率。张亮[17]研究显示，与单纯应用舒芬太尼相比，联合应用舒芬太尼与右美托咪定可减少舒芬太尼的用量，提高镇痛效果，降低不良反应。因此，复合应用右美托咪定可提高单次硬膜外麻醉效果，降低不良反应，提高麻醉安全性，考虑原因与右美托咪定作为一种辅助药物，联合应用可延长脊髓镇痛时间有关。Nnacheta TE 等[18]研究显示，单次硬膜外麻醉应用右美托咪定可稳定围术期血流动力学，减轻产妇疼痛，降低术后并发症发生率，分析认为右美托咪定与阿片类药物的作用机制不同，二者联合使用可产生协同镇痛作用，且能减少阿片类药物的用量，进而降低与之相关的不良反应发生率。

3.2 连续硬膜外麻醉 连续硬膜外麻醉是剖宫产术中比较理想的选择，临床麻醉平面容易控制，肌肉松弛效果良好，且对胎儿呼吸、循环无影响。罗娜等[19]研究中分析腰硬联合麻醉下行剖宫产对重度子痫前期患者血流动力学及母婴结局的影响，结果显示重度子痫前期产妇剖宫产手术期间血流动力学较难控制，腰硬膜外麻醉较之于硬膜外麻醉对产妇血流动力学指标控制效果更好，可降低麻醉并发症，提升母婴妊娠结局质量，考虑原因为连续硬膜外麻醉可抑制子宫收缩，进而减轻收缩疼痛，减少疼痛应激反应，促进手术的顺利。同时，该麻醉方式操作简单，置入硬膜外导管比较方便，且良好的镇痛效果可减轻对产妇血压影响，进而降低母体和胎儿并发症。陈转侨等[20]对腰硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉在瘢痕子宫剖宫产术中效果进行比较，结果显示二者在手术时间及新生儿Apgar 评分、不良反应发生率方面无明显差异，提示蛛网膜下腔麻醉和连续硬膜外麻醉对剖宫产产妇及新生儿无显著影响。徐进辉等[21]研究显示，蛛网膜下腔麻醉患者麻醉起效时间、阻滞完善时间、麻醉至胎儿娩出时间均明显小于连续硬膜外麻醉，不良反应发生率高于连续硬膜外麻醉，但二者新生儿Apgar 评分无明显差异。由此可见，蛛网膜下腔麻醉效果良好、起效快、可缩短分娩时间，且对胎儿无明显影响，但不良反应发生率相对较高，而连续硬膜外麻醉对新生儿Apgar 评分的影响较小。故，两种麻醉方式各有优势，如何选择需要结合临床具体情况、产妇个体差异，以确保麻醉的有效性和安全性。

4 蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外阻滞麻醉

从理论基础上分析，蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外阻滞麻醉方法可发挥互相协同作用，实现不同途径麻醉，具有显著的临床应用优势[22]。研究表明[23]，蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外阻滞麻醉效果确切，可缩短麻醉起效时间，快速减轻产妇的疼痛，相对单纯硬膜外连续麻醉具有良好的麻醉效果。申志刚等[24]研究对单纯硬膜外阻滞与蛛网膜下腔联合硬膜外阻滞在分娩镇痛中的效果进行比较，结果显示单纯硬膜外阻滞的麻醉起效时间长于蛛网膜下腔联合硬膜外阻滞，且蛛网膜下腔联合硬膜外阻滞中分娩过程辅助药物的用药比例低于单纯硬膜外阻滞，但二者分娩方式、产程及新生儿评分、出血情况、宫内窘迫、新生儿窒息等差异无显著性，表明相对于单纯硬膜外麻醉的方法，蛛网膜下腔联合硬膜外阻滞具有镇痛效果较好、起效时间短、安全稳定等优势。杨淑萍等[25]研究发现，剖宫产产妇采用罗哌卡因复合利多卡因腰硬联合麻醉可降低产妇术中皮质醇、血浆D－二聚体水平及术后疼痛，提示该麻醉方式可抑制剖宫产术中血清皮质醇的分泌、减轻术后疼痛度，进而更有利于改善术后的血液高凝状态。皮质醇可反映机体应激反应程度，而血浆D-二聚体可反映机体血液纤溶亢进和高凝状态，进而表明腰硬联合麻醉方法对机体应激反应程度轻，可改善机体血液的高凝状态和纤溶亢进，有效预防产后并发症的发生[26]。总之，腰硬联合麻醉在剖宫产术中麻醉效果理想，具有应用优势，不仅可减少局部麻醉药物用量，而且具有麻醉效果良好、麻醉作用时间灵活、术后镇痛的优势，值得临床加以应用。

5 全身麻醉

全身麻醉主要应用于椎管内麻醉禁忌证产妇、合并精神病或精神高度紧张等产妇。该麻醉方法麻醉诱导快速、通气良好，产妇低血压发生风险低[27]。同时，全身麻醉可显著改善产妇不良心理状况的影响，消除紧张、焦虑等负性情绪造成的不良应激反应。全身麻醉临床常用药物有笑气、芬太尼、瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚等，但是不同药物临床应用效果存在差异[28]。与其他麻醉方法比较，全身麻醉操作管理流程复杂，不仅须在完善的手术条件下进行，而且麻醉师必须具备丰富的临床经验及良好的麻醉技术，以应对各种突发情况。全身麻醉维持过深、麻醉药物用量不当等均可造成新生儿呼吸抑制，威胁母婴生命安全。张俊[29]研究表明，瑞芬太尼复合异丙酚全麻有利于稳定高危妊娠妇女剖宫产术中血流动力学，减轻应激反应，且对新生儿安全性较好。王绍伊等[30]研究表明，剖宫产产妇应用瑞芬太尼联合七氟醚实施全身麻醉，可有效降低产妇在剖宫产手术过程中的血流动力学波动，缩短产妇在剖宫产手术后的恢复时间，不会增加产妇出现麻醉不良反应的风险，且不会对新生儿的阿氏评分和脐带血pH 值产生影响，安全性较高。但全身麻醉术中呕吐、误吸会造成产妇死亡，不过针对该问题，临床采取禁食的同时，麻醉前通过肌注阿托品和格隆溴铵以增强食管括约肌张力，或者采用可置入胃管的喉罩，进而有效预防误吸。总之，全身麻醉常用的丙泊酚、肌肉松弛药、瑞芬太尼对新生儿Apgar 评分、神经行为能力评分无明显影响。同时，全身麻醉具有良好的应用优势，但对母婴也存在不容忽视的影响，临床在选择全身麻醉时，应充分评估产妇情况。全身麻醉的有效性安全性尚需临床不断探究证实。

6 总结

剖宫产麻醉方法不但要为产妇提供理想的手术环境和手术条件，而且要确保产妇和胎儿的生命安全，同时要减少或避免对产妇和胎儿的影响。故，临床剖宫产麻醉方法的选择必须综合考虑各种因素，并结合各种麻醉方法的优缺点进行选择。此外，谨慎选择麻醉药物种类和用药剂量，最大限度降低不良反应发生几率。对此，临床需重视对剖宫产患者麻醉方法的研究和应用，不断探索麻醉方式，熟练掌握麻醉方式的优缺点，准确快速的为剖宫产患者选择合适的麻醉方法，为剖宫产提供可靠保障。临床关于麻醉药物对胎儿的影响尚未完全明确，也是今后研究的重点方向。