手术时机的选择对髋骨骨折伴糖尿病患者近远期预后的影响

刘威 张杰 陈立军

（河南省虞城县人民医院骨科，河南 商丘 476300）

髋骨骨折在临床上比较常见，多是由于意外伤害造成。比如车祸伤，坠落伤。临床上主要是以疼痛和活动受限为主要表现，并且部分患者会有神经的损伤，以及下肢的放射性疼痛，严重影响患者的生活质量和健康状态[1]。近年来我国范围内老年髋骨骨折患者数量不断增加，基于老年患者多合并有高血压、糖尿病等基础性慢性疾病的原因，髋骨骨折伴糖尿病、高血压患者的数量亦不断增加。研究结果证实高血压、糖尿病均是导致髋骨骨折患者术后病发下肢深静脉血栓的危险因素，对患者预后效果有重要影响[1]。

髋骨骨折的治疗主要是以手术治疗为主，需要在确诊后选择合适的手术方法和手术时机，从而达到最好的治疗效果。因此，如何在髋骨骨折患者伴有糖尿病等基础疾病的治疗过程中，选择合适的治疗时机以降低基础疾病对髋骨骨折患者治疗效果的不利影响，保障治疗和预后效果，成为当前临研究的重点内容。

本研究以髋骨骨折伴糖尿病患者为对象，探讨手术时机的选择对髋骨骨折伴糖尿病患者近远期预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

筛选我院2019 年4 月-2021 年12 月河南省虞城县人民医院择期手术治疗的髋部骨折伴糖尿病患者92 例作为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中诊断标准[2]；（2）符合《原发性骨质疏松症诊治指南（2017）》中髋骨骨折诊断标准[3]；（3）均行手术治疗，且患者均可耐受；（3）知晓本次研究并签订同意证明。排除标准：（1）伴有甲状腺功能亢进、风湿性关节炎、骨性关节炎等疾病；（2）陈旧性髋部骨折；（3）凝血功能异常、器质性疾病或伴有自身免疫系统疾病；（4）随访失效。本研究获得伦理委员会批准，患者及家属签署同意书。

根据血糖水平分为甲组（n=46 例，术前空腹血糖水平7.8~18.6（9.72±0.15）mmoL·L-1）和乙组（n=46 例，术前空腹血糖水平6.2~7.7（7.11±0.12）mmoL·L-1）。甲组中男21 例、女25 例，年龄50~84（66.72±5.61）岁，糖尿病病程1~12（3.11±0.25）年；骨折原因：摔伤27 例，低处坠落19 例；骨折类型：股骨颈骨折31 例，粗隆间骨折15 例；乙组中男20 例、女26 例，年龄50~85（65.96±5.57）岁，糖尿病病程1~12（3.24±0.21）年。骨折原因：摔伤26 例，低处坠落20 例；骨折类型：股骨颈骨折30 例，粗隆间骨折16 例；两组患者临床资料信息具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均行手术治疗，手术时机选择在两组血糖水平不同状态下进行，采用血糖测定仪患者患者空腹血糖、餐后2h 血糖测定，采用全自动生化分析仪测定患者糖化血红蛋白水平。

患者于全麻或持续硬膜外麻醉下接受手术治疗，术前完善有关检查，评估患者身体状态，根据患者病情选择切开复位内固定手术、关节置换术治疗，所有操作严格遵循我院相关要求完成。围术期均接受血糖控制治疗，尽可能保证患者血糖控制在正常范围内。患者术后接受1y 随访（随访方式以门诊随访为主）。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标

计两组围术期术前等待时间、手术时间、术中出血量、术后切口拆线时间及住院时间。

1.3.2 术后并发症

记录两组术后泌尿系统感染、肺部感染、肠胃综合征、下肢深静脉血栓发生率。

1.3.3 预后情况

两组手术完毕后均完成12m 门诊随访，统计患者随访3m、6m 及12m 患者死亡率。

1.4 统计学方法

研究数据经Excel 表格整理与SPSS24.0 软件分析，计量资料：骨折直至手术时间、手术时间、术中出血量、术后切口拆线时间、住院时间均使用（±SD）表示并接受t检验；计数资料：并发症发生率、死亡率均使用（%）表示并接受χ2检验。最终P＜0.05 表示数据结果存在显著差异。

2 结果

2.1 手术相关指标

甲组术前等待时间、术中出血量均低于乙组（P＜0.05），手术时间、术后切口拆线时间、住院时间与乙组无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标对比（±SD，n=46）

表1 两组手术相关指标对比（±SD，n=46）

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2.2 并发症发生率

甲组并发症总发生率低于乙组（P＜0.05）。数据见表2。

表2 两组患者并发症发生率对比[n（%），n=46]

2.3 预后情况

甲组术后3m 死亡率低于乙组（P＜0.05），甲组术后6m、12m 死亡率与乙组无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者远期预后效果对比[n（%），n=46]

3 讨论

髋骨骨折作为当前临床常见于老年群体的一种骨折类型，基于老年骨折患者多合并基础疾病的特性，近年来髋骨骨折伴糖尿病患者数量仍然不断增加[4]。研究证实糖尿病对髋骨骨折患者的术后愈合效果、术后生活质量以及住院时间等均会造成不利影响[5]。同时研究结果提示：合并有各项基础性疾病以及术后并发症发生，已经成为导致老年髋骨骨折患者死亡的重要因素[6]。

因此，在髋骨骨折伴糖尿病患者的治疗过程中采取何种措施，以改善患者治疗效果和预后，是临床医生在治疗过程中必须慎重思考的一项问题内容。临床认为髋骨骨折患者术前等待时间越少越好，研究显示髋骨骨折患者手术等待时间越久的情况下其术后恢复速度就越慢，越早手术患者术后肺部感染及下肢深静脉血栓的发生率就越低[7]。但是，髋骨骨折患者等待手术过程中，应充分考虑患者血糖水平，避免血糖升高对手术效果产生影响。本次研究中甲组并发症发生率低于乙组。分析其中一项重要原因就在于甲组术前等待时间短于乙组，本研究结果显示，髋骨骨折伴有糖尿病患者，在患者血糖得到有效后，应尽早手术。《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》认为糖尿病择期手术患者应将术前空腹血糖＜7.8 mmoL·L-1[8-9]。本研究以此为据进行分组，最终结果显示术前血糖控制效果较好的情况下，髋骨骨折伴糖尿病患者的术前等待时间、术中出血量、总并发症发生率三项近期手术指标均优于乙组。同时本次研究结果中甲组手术时间、术后切口拆线时间、住院时间与乙组无差异，从本研究结果看出，术前血糖控制对髋骨骨折伴糖尿病患者的手术时间、拆线时间、住院时间等并无较大影响[10]。此外，本次研究结果中甲组术后3m 死亡率低于乙组。从本研究结果看出，术前血糖控制是否良好对髋骨骨折伴糖尿病患者术后死亡率亦有影响。考虑原因可能在于患者术中出血量更低、术后并发症发生率更低，因此术中术后的安全性大大提升，术后死亡率亦随之下降。为了提高髋骨骨折伴糖尿病患者，由于髋部骨折手术创伤较大，术前评估要求更严格，尤其是对于血糖控制不良者，需要更长的施加调节血糖，并进行相关并发症的评估、控制。对于血糖水平稳定后，应尽早安排患者手术，提高患者治疗效果，促进患者早期恢复。

综上所述，髋骨骨折伴糖尿病患者的手术时机选择极为重要，对患者近远期预后效果均有直接影响。髋骨骨折伴糖尿病患者应当在血糖控制得当（空腹血糖＜7.8 mmoL·L-1）后尽早手术，缩短患者手术等待时间的情况下患者术中安全性提升、术后并发症发生率及死亡率均有效降低。

（收稿日期：2022-6-15）

Organizing Structural Principles of the Interleukin-17 Ligand-Receptor Axis

Steven C Wilson, et al.

The interleukin-17 (IL-17) family of cytokines and receptors play central roles in host defense against infection, and development of inflammatory diseases1. The compositions and structures of functional IL-17 family ligand-receptor signaling assemblies remain unclear. Interleukin-17E (IL-17E or IL-25) is a key regulator of Th2 immune responses and driver of inflammatory diseases such as allergic asthma and requires both IL-17 receptor A (IL-17RA) and IL-17RB to elicit functional responses2. Here, we studied IL-25-IL-17RB binary and IL-25-IL-17RB-IL-17RA ternary complexes using a combination of cryoelectron microscopy (cryo-EM), single-molecule imaging, and cell-based signaling approaches. The IL-25-IL-17RB-IL-17RA ternary signaling assembly is a c2-symmetric complex in which the IL-25-IL-17RB homodimer is flanked by two "wing-like" IL-17RA co-receptors through a "tip-to-tip" geometry that is the key receptor-receptor interaction required for initiation of signal transduction. IL-25 interacts solely with IL-17RB to allosterically promote the formation of the IL-17RB-IL-17RA tip-to-tip interface. The resulting large separation between the receptors at the membrane-proximal level may reflect proximity constraints by the intracellular domains for signaling. Cryo-EM structures of IL-17A-IL-17RA and IL-17A-IL-17RA-IL-17RC complexes reveal that this tip-to-tip architecture is a key organizing principle of the IL-17 receptor family, Furthermore, these studies reveal dual actions for IL-17RA sharing amongst IL-17 cytokine complexes, by either directly engaging IL-17 cytokines, or alternatively functioning as a co-receptor.