以消化系统症状为突出表现的新型冠状病毒肺炎的临床特征

于文蓁 李晓尘 曾少林 王 涛 赵 东 胡 克 袁 伟

1武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科 湖北 武汉 430060；2江西省新余市人民医院普外三科 江西 新余 338000

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）所致的新发呼吸道传染性疾病。该病传染力强，传播速度快，已形成全球大流行，严重威胁人们的生命健康。我国研究人员在疾病流行初期总结了该病的临床特征［1，2］，发现发热、干咳和乏力是早期COVID-19的主要临床表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状［2］；SARS-CoV-2感染的患者是主要传染源，呼吸道飞沫和密切接触是主要传播途径，人群普遍易感［2，3］。同时，在粪便及尿液中可分离到SARS-CoV-2，并存在由患者排泄物对环境污染造成气溶胶或接触传播的风险［2，3］。本文分析以消化系统症状为突出表现COVID-19患者的临床特征，并探讨其相关临床问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2020年1月30日至2020年3月30日间入住江西省新余市人民医院以及武汉大学人民医院东院出院COVID-19患者638例临床资料，其中男性292例，女性346例；年龄16～97岁，中位年龄为58岁。本研究方案得到武汉大学人民医院医学研究伦理委员会的审核同意（批件号：WDRY 2020-K019）。

1.2 诊断标准本文中的诊断标准、临床分型以及出院标准均符合国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》确诊病例诊断标准［2］。

1.3 检测方法

1.3.1 SARS-CoV-2核酸检测 患者的鼻咽拭子和肛门拭子均由受正规培训的技术人员采集，将标本存放在病毒保存液中送检。以逆转录实时聚合酶链反应（RT-RCR）检测SARS-CoV-2核酸开放阅读框1ab（ORF1ab）和核衣壳蛋白（N），试剂盒由上海捷诺生物技术有限公司提供。

1.3.2 SARS-CoV-2特异性抗体检测 以化学免疫发光法检测血清特异性抗SARS-CoV-2抗体IgG和IgM。全自动化学发光免疫分析仪为美国Beckman Coulter公司产品，试剂盒由深圳亚辉龙生物科技股份有限公司提供，操作步骤按说明书进行。两种抗体均以＞10.0 AU/mL为阳性界值。

1.4 资料收集方法本研究采用回顾性方法，通过医院电子信息系统收集2020年1月30日至2020年3月30日间638例入住COVID-19定点医院、出院确诊病例的临床资料，包括基本信息、首发症状、基础性疾病、主要实验室检查、胸部影像学、核酸检测结果、疾病严重程度、治疗后转归等资料。本文中消化系统症状是根据患者现病史记录的“腹痛、腹泻”或“恶心、呕吐”等症状，同时存在或不存在发热、伴或不伴干咳、胸闷等呼吸系统症状。

1.5 统计学分析采用SPSS 19.0软件对资料进行统计学处理。所有连续变量首先进行正态性检验，以中位数（第25百分位数，第75百分位数）［M（P25，P75）］表示，采用t检验或Mann-WhitneyU检验。计数资料以“例（%）”表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的首发症状患者的首发症状见表1。638例COVID-19患者的首发症状中，以发热最为常见。其中，87例（13.6%）存在明显消化系统症状包括腹泻、腹痛、恶心、呕吐，以腹泻最多（67.8%），且该组65.5%患者合并咳嗽；无消化系统症状者551例，占86.4%。两组患者在性别构成、发热、咳痰、胸痛、胸闷以及呼吸困难占比方面，差异均无统计学意义，但消化系症状明显组的年龄相对更轻，而峰值体温更高。

表1 638例新型冠状肺炎患者首发症状及基础性疾病比较

2.2 基础性疾病比较无论消化系统症状明显或不明显的COVID-19患者，均存在多种基础性疾病，包括慢性气道性疾病（慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘）、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病、乙型肝炎、恶性肿瘤以及慢性肾脏疾病，但两组比较，差异均无显著性。

2.3 实验室检查结果比较实验室检查结果见表2。消化系症状明显组与不明显的COVID-19患者相比较，绝大多数实验室指标比较差异圴无统计学意义，仅消化系症状明显组的白细胞计数低于4.0×109/L比例更高，而超敏肌钙蛋白I值在消化系症状不明显组更高。胸部CT影像学方面，二组表现无明显差异，在早期均表现为单发或多发磨玻璃样阴影，重型患者的病灶可在较短时间内进展。

表2 638例新型冠状肺炎患者实验室检查结果比较

2.4 疾病严重程度及转归比较疾病严重程度及转归见表3。在疾病严重程度、死亡病例数、核酸阴转时间以及特异性抗体产生率等方面比较，存在与不存在消化系统症状的患者差异均无显著性。

表3 新型冠状病毒肺炎患者疾病严重程度及转归比较[例/M(P25,P75)]

3 讨论

3.1 COVID-19可以消化系统症状为首发表现普通型COVID-19患者在病初以发热、乏力、干咳等为主要表现，但一些患者症状并不典型。有研究显示，4.5%的患者未发生肺炎［2］。另一研究表明，17.9%非严重患者、2.9%严重患者未发现影像学或CT异常［4］。放射学异常甚至可出现在无症状患者中［5］。

发热、咳嗽并非COVID-19唯一首发症状，非呼吸系症状可为突出表现，部分患者表现出明显消化系统症状包括恶心、呕吐、腹泻、纳差等。Chen等［6］对疫情早期99例COVID-19确诊病例进行分析，发现多数患者在入院时有发热或咳嗽，但有2%出现腹泻，1%存在恶心和呕吐。Guan等［4］分析了1 099例COVID-19患者的资料，发现3.7%有腹泻症状，呕吐占5.0%。来自美国和越南的个案报道都描述患者存在腹泻、恶心等消化系症状［7，8］。

3.2 以消化系症状为主和以呼吸系症状为主的COVID-19的临床特征相类似为了解以消化系症状为突出表现COVID-19的临床特征，我们对638例COVID-19确诊病例的临床表现及转归进行了分析，发现：（1）大多数患者均有不同程度发热，多数伴呼吸道症状。不少患者具有非呼吸系统症状，以消化系症状为突出表现的病例占13.6%。（2）存在与不存在消化系统症状患者的疾病严重程度和病情经过相似，重症与危重症占比分别为46.5%和43.7%，差异无统计学意义（P=0.628）；病死率分别为7.4%与8.0%，差异无统计学意义。（3）多数患者的白细胞总数正常，部分减低以及淋巴细胞计数减少，严重者淋巴细胞进行性减少。大多数患者血清乳酸脱氢酶、C-反应蛋白以及D-二聚体升高。消化系症状明显组白细胞低于4.0×109/L的比例更高，而超敏肌钙蛋白I在消化系症状不明显组更高。（4）CT早期均表现为多发片状、斑片状磨玻璃影，以外带分布为主，随着病情进展，肺内病灶逐渐增多并融合。（5）鼻咽拭子核酸阴转时间以及特异性抗体产生方面，二组差异无统计学意义。

3.3 COVID-19患者粪便可检测出病毒核酸我们的队列研究中，虽然仅有部分患者进行了肛拭核酸检测，但发现存在与不存在消化系症状者，肛拭均可检测出病毒核酸。这与Guan等［4］总结的我国COVID-19患者特征相似，他们的资料显示部分确诊病例的肛拭检测SARS-CoV-2核酸阳性。

对于COVID-19患者为什么出现以消化系为主症状的机制尚不清楚。有研究发现冠状病毒家族普遍存在嗜胃肠道、呼吸道和神经系统的特性。SARS-CoV-2与SARS冠状病毒相似，可能通过血管紧张素转换酶-2（angiotensin converting enzyme-2，ACE-2）受体感染人体细胞［9］。ACE-2受体不仅在肺泡Ⅱ型上皮细胞中表达，也在食管、回肠和结肠上皮中高表达；ACE-2改变可影响肠道中某些氨基酸转运蛋白的表达，并进一步调控肠道微生物组成，从而引起肠道炎症和腹泻［10］。

3.4 本研究结果对临床管控工作的启示（1）首诊医务人员必须充分重视COVID-19患者的不典型症状和非呼吸系统症状，包括发热门诊和体温监测点的工作人员，以减少误诊误治，尤其是湖北省以外地区和COVID-19病例数较少地区。（2）以腹泻等消化系症状为首发的COVID-19患者，可能首诊消化科或肠道门诊，这既增加误诊误治风险，也明显增加传播风险和防控难度。（3）要加强对新冠肺炎患者呕吐物和粪便等污物的处理，减少医护人员及保洁人员的感染几率。（4）要充分重视接触传播在COVID-19传染中的作用，强调勤洗手、使用公筷和分餐制。对于居家隔离的轻症患者，要避免与家庭成员共用卫生间，以减少接触传播和粪口传播风险。（5）对具有明显消化系症状的COVID-19患者，宜加强对肠道微生态的调节。

本研究是一项回顾性研究，资料中仅部分患者进行了肛拭核酸检测，且未进行全程动态检测，因而不清楚COVID-19患者粪便排毒的整体情况、持续时间及影响因素，进而影响对护理工作的要求。

综上所述，以腹泻为主的胃肠道症状是部分COVID-19的首发表现，虽然临床特征及病情经过与无明显消化系症状的患者相似，但增加了该病通过消化道及接触传播的风险，也增加了对此类患者的护理要求和院感控制难度。